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1、原则，目前尚不统一，有学者认为此类患者因其他指征做手术的同时，可预防性胆囊切除，并不增加术后病死率和并发症的发生。此外，肝硬化患者胆囊切除术后，应注意预防肝昏迷的发生，保护。肾脏等重要脏器功能，要选用对肝肾功能无明显影响的抗生素。作者简介：孙爱国，男，4 5 岁，本科学历，毕业于郑州大学医学院，讲师。( 收稿日期：2 0 0 8 - 0 3 2 0 )老年人应合理用药蒋建红( 夏津县人民医院，山东夏津2 5 3 2 0 0 )大多数老年人患者患有多种疾病，同时服用多种药物，但由于老年人生理和功能的变化，对药物效应产生很大影响，可使药物强度和维持时间延长，甚至产生毒性反应，药物间的相互作用也经常
2、发生，故对老年人用药应研究其特殊规律性，以保证老年人用药的合理、安全和有效。据临床观察和文献报道，就几类常用药物简述如下。1 抗微生物药老年人应尽量避免使用四环素类、万古霉素、先锋I 号和磺胺类药。老年人由于肾廓清率降低，用药时应注意调节剂量，特别是几乎全部由。肾排出的药物，使半衰期( T 。) 延长。如氨基糖苷类、两性霉素、头孢菌素类、磺胺类。青霉素、四环素也随着年龄增长，半衰期进行性延长，特别是青霉素，大剂量使用会使老年人中枢神经系统受损。羟氨苄也要降低剂量。氯林可霉素、甲硝唑同样不要大剂量使用。羟氨苄、多黏菌素、乙胺丁醇均需减量或延长给药时间。另外，青霉素、磺胺类，呋喃坦啶、四环素、红霉
3、素、氯霉素、异烟肼、利福平等可造成肝损害。氨基糖苷类抗生素造成的听力损害，老年人不易恢复。2 麻醉药及辅助用药局麻药利多卡因，其药效明显，老年人酶活性降低，使血药浓度升高，半衰期延长，毒性加剧。因此，老年人用量应少于青年人。肌注利多卡因，由于老年人血流量减少，肌注组织的药物吸收速率受损害，可延长肌注后达到理想药效的时间。老年静注麻醉后，由于循环时间延长，作用开始时间比青年人长2 倍，需等待时间，使药物发挥作用，防止过量。麻醉前给药，老人不要用东莨菪碱，因为常量可发生大于正常的作用，使老人思维混乱，变得糊涂。3 镇定药催眠药老年人由于代谢减弱，肾排泄减少，使巴比妥类药物半衰期延长，如异戊巴比妥，
4、老人的生物转化速度明显减少。苯巴比妥长期用增加肝脏负担。老年人可用苯二氮革类或水合氯醛代替巴比妥类。苯二氮革类安定，随年龄增长，廓清率降低，半衰期延长，毒性增加。可引起过度的镇静作用或意识混乱。过量引起呼吸抑制，一般老人应减量一半左右。利眠宁由于老人清除率低，可产生较深的镇静作用，明显增加对中枢神经系统抑制反应的敏感性。总之，老人对浓眼药耐受性小，会引起头晕，尤易发生精神混乱，需减量应用。4 镇痛药由于疼痛的感觉有年龄相关性差异，老年人使用镇痛药效应增强。老年人可用哌替啶，但大剂量可引起昏迷，其呼吸抑制作用对老年人有特殊重要性，老年人血浆和蛋白浓度降低，大多数麻醉性止痛药与血浆蛋白结合不牢，哌
5、替啶游离型增多，药效上升，加之老年人血脑屏障功能降低，呼吸抑制的可能性增大，而且长期使用增加肝脏负担。所以，老人剂量宜低，可从小剂量开始。5 强心药及抗心律失常药地高辛是广泛应用于老年人治疗的药物，其肾脏中浓度较高，其次是心肌。由于老年人肾清除率低，同样剂量，血药浓度是青年人的2 倍，随年龄增长，半衰期进行性延长，易出现不良反应，大剂量引起呕吐，造成电解质紊乱，老年人需用较小的维持量。多数强心甙如洋地黄毒甙都经肾排泄，老人易中毒，需减量。普鲁卡因酰胺用于老年人时，由于内环境稳定能力减弱，可引起继发性体位性低血压。老年人由于第一关卡代谢作用减弱，使口服心得安的生物利用度增大，长期用增加肝脏负担。
6、6 降血压药由于老年人代谢减慢，代偿功能降低，使降血压药物作用的敏感性增加，老年人用降压药还应注意引起眩晕、跌倒、骨折。B 肾上腺素能阻滞剂可安全用于老年人，具有一定疗效，如心得安、美多心安等。但心得安首过作用明显，而老年酶活性减低，常量下，老年人血药浓度比青年人要高，应注意用量，可从小剂量开始，直到出现满意的降压效果，还可选用氯噻嗪类或肼苯哒嗪合用。长时间作用的药物( 胍乙啶等) 由于早晨血容量较低，起床时会出现低血压。老年人应避免使用肾上腺素能神经阻滞剂，因易蓄积，而作用增强，使血压降得过低。老年人应用降压药，应使产生轻度的血压下降即可，故不需降到“正常”水平为目标。基层医学论坛2 0 0
7、 8 年第1 2 卷6 嗣中旬刊鼢眉目鲺囤7 肾上腺皮质激素由于老年人血浆蛋白结合力降低，心血管储备功能受限，使对皮质激素的副作用更加敏感，可促进老年人的骨质疏松及老年性皮肤脆弱，不能耐受糖皮质激素副作用引起的水钠潴留，大剂量引起精神状态变化，长期使用可加快生理衰老进程，并使结核病、全身霉菌感染发病率增高。老年人使用此类药应慎重，适应证准确，如治疗关节炎时，一般限于对阿司匹林等无效者，并用小剂量，使用最短的时间。8 降血糖药老年人由于肾排泄减少，使磺脲类降糖药半衰期延长，口服可引起低血糖，但比胰岛素治疗时少见，也很严重，可持续数天，还可致死。特别氯磺丙脲、优降糖，半衰期长，不是老年人的首选药。
8、在使用D 8 6 0 时需减量。并注意药物相互作用问题，所用磺脲类对老人降血糖较差，危险性大。双胍类易造成严重的乳酸性酸中毒，不宜用。老人用胰岛素也有若干特殊问题，要权衡导致低血糖的危险，可选用小剂量胰岛素。对老年人治疗用药的数量及各药剂量应保持在最低水平，注意中毒反应，特别对某些药物可采用血药浓度监测和个体化给药方案。作者简介：蒋建红，女，4 3 岁，中专学历，毕业于山东省青岛卫生学校，主管药师。E m a i l ：h 9 1 6 5 1 6 3 c o m( 收稿日期：2 0 0 8 一0 3 1 3 )口服降血糖药物的临床应用及评价侯春霞段燕( 长治市人民医院，山西长治0 4 6 0
9、0 0 )口服降糖药物的合理使用，对控制血糖水平，防止并发症的发生和发展具有十分重要的意义。现将口服降糖药的分类、降糖机制、选用原则介绍如下。1口服降血糖药物的分类及降糖机制1 1 磺脲类( s u l o n y l u r e aa g e n t s ) 药物：甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。降糖机制：刺激胰岛B 细胞分泌胰岛素；减少肝糖元的分解；缓解胰岛素受体后缺陷；增加靶细胞胰岛素受体数量。磺脲类降糖药口服后均经过肝脏代谢、肾脏排泄( 只有格列喹酮是经过消化道排泄) 。故首选于本身胰岛素分泌功能差的患者。本类药物主要刺激胰岛素细胞并促进胰岛素释放增加，主要
10、用于单用饮食治疗不能控制的轻中型糖尿病。甲磺丁脲经临床使用多年，疗效确切，价格低廉，但缺点是作用时间短、副作用大。氯磺丙脲的降血糖作用相对更强、更持久，同时还具有抗利尿作用。格列本脲是第二代磺酰脲类药物，其作用较甲磺丁脲强1 0 0 倍左右，且持续时间长；格列毗嗪的缓释制剂每天只需用药1 次；格列喹酮对餐后血糖控制优于格列本脲，可优先用于肾功能轻度不全的患者。这类药物在早期糖尿病和糖尿病合并肾病的患者有引起低血糖的危险。通常推荐用：格列吡嗪缓释制剂，每天5m g ；格列本脲2 次d ，每次5m g ；格列吡嗪每次5 1 0m g ，2 次d ；格列齐特每次8 0m g ，2 次d ；格列喹酮每
11、次3 0 m g ，2 次d 。1 2 双胍类( b i g u a I l i d ea g e n t s ) 药物：二甲双胍、本乙双胍。降糖机制：抑制肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖元的异生作用，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取与利用。故为肥胖或高胰岛素型糖尿病患者首选。1 3 葡萄糖苷酶抑制剂药物：阿卡波糖。降糖机制：在肠黏膜刷缘内使多糖或双糖转变为单糖，减少葡萄糖吸收而降低餐后血糖。其降糖作用弱于磺脲类和双胍类，故主要用于配合磺脲类和双胍类降低餐后血糖。这类药物不加重胰岛的负担，可竞争性抑制小肠中的d 葡萄糖苷酶的活性，抑制食物多糖的分解，使糖吸收延缓，从而延缓和减少饭
12、后血糖水平的升高。阿卡波糖与其他降糖药物合用可提高其降糖效果，常见的不良反应有胀气、腹泻，适应与配合饮食治疗糖尿病，一般与饭同时嚼碎服下。2口服降血糖药物的选用原则2 1 开始使用口服降糖药，先用磺脲类或双胍类，不必两类药同时服用。在选用磺脲类药时，一般中年轻度及中度首选格列本脲或甲磺丁脲；6 0 岁以上者，首选格列吡嗪，有轻至中度肾功能不全者宜选格列喹酮。若血糖仍高，可加服另一类药。通常先选用磺脲类降糖药。肥胖高脂血症的患者，可选用双胍类降糖药。2 2 根据降糖药不同的半衰期( T 。) 和作用特点，指导患者合适的服药时间和次数，如磺脲类中的甲磺丁脲、格列吡嗪和格列喹酮，双胍类和阿卡波糖等，
13、属短效类，每日应服药3 次，格列本脲和格列齐特属中效，每日可服药2 次，氯磺丙脲为长效，每日1 次。磺脲类药一般应在餐前半小时服，双胍类和阿卡波糖宜在进餐时和餐后服。2 3 磺脲类药物因其大部分代谢产物由肾排出，因此肾功能不良者不能用，仅格列喹酮只有5 经肾排泄，所以对轻中度肾功能损害者仍可使用，但对严重肾功能不良者禁用。对肝肾功能不良者不能用双胍类，因其可引起乳酸中毒；对有胃肠道疾病者，不宜用阿卡波糖，因该药有胃肠道反应。2 4 若对某一种药效果不佳，可根据上述3 类药物的不同降糖机制，选择联合用药，但不宜在同一类之间联用。上述口服降糖药不用于糖尿病孕妇及哺乳期。作者简介：侯春霞，女，4 3 岁，本科学历，毕业于山西医科大学药学系，副主任药师。E m a i l ：H o u c x 5 0 8 1 6 3 c o m( 收稿日期：2 0 0 8 一0 3 一0 8 )基层医学论坛2 0 0 8 年第1 2 卷6 月中旬刊
