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1、湖北中医学院硕士学位论文当归痛风胶囊治疗原发性痛风的临床研究姓名：何本鸿申请学位级别：硕士专业：中西医结合临床指导教师：张介眉20070425郑重申明本人的学位论文是在导师指导下独立撰写并完成的，学位论文没有剽窃、抄袭、造假等违反学术道德、学术规范和侵权行为，本人愿意承担由此产生的法律责任和法律后果，特此郑重申明。学位论文作者( 签名) n 7 0 稳定：7 0 n 3 0 无效：临床症状无改善或加重，n 0 0 5 ) ，具有可比性。2 1 2 病程两组患者病程比较如表面2 所示。表2 两组病人病程分布比较经x 2 检验，两组在病程分布方面无明显差异( P 0 0 5 ) ，具有可比性。2
2、1 3 两组患者治疗前其它表现比较( 如表3 所示)表3 两组病人治疗前其它表现比较经】【2 检验，两组在其他表现方面无明显差异( P 0 0 5 ) ，具有可比性。2 2 两组患者临床观察和治疗后比较的结果2 2 1 两组患者临床疗效( 表4 )当归痛风胶囊组中临床痊愈1 0 例，显效1 8 例，有效2 5 例，无效3 例，总有效率9 4 6 4 。别嘌醇组中l 临床痊愈5 例，显效1 2 例，有效1 3 例，无效1 0 例，总有效率7 5 。表7 两组的临床疗效比较两组同比较有较显著性差异( P 7 5 岁以上人群的患病率各为0 3 4 、2 2 、3 9 9 和3 6 。1 2 遗传因素
3、痛风是一种家族性疾病，美国的非洲裔人群患病率高于高加索人群；我国台湾中部的土著居民，其痛风的患病率也高于其他人群畸1 。有资料报道1 原发性痛风一家系1 0 例：患者家系4 代3 5 人中有1 0人均符合原发性痛风特征。绝大多数原发性高尿酸血症和痛风系多基因遗传病。1 - 3 饮食高嘌呤饮食，如动物内脏、沙丁鱼、蛤、蟹等海味含嘌呤最丰富，鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等含中等量嘌呤。高嘌呤饮食可增加尿酸的合成，促使血尿酸升高不仅引起发病率增加，而且可诱发急性发作。现代研究表明口1 ，尿酸有两个来源，从富含核蛋白食物中核苷酸分解而来的属外源性，占体内尿酸2 0 ；由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合
4、物合成或体内核黄素酸分解代谢而来的为内源性，约占体内核酸的8 0 。停止摄入嘌呤，正常人尿酸水平可下降3 5 7um o l L ( 0 6 m g d 1 ) ，痛风患者亦可下降5 9 4 8l am o l L ( 1 O m g d 1 ) 。可见低嘌呤对尿酸水平下降影响不大，但摄入高嘌呤饮食可使血尿酸水平明显升高而诱发痛风急性发作。痛风与饮食的关系是肯定的，但是并非是痛风发作的真正原因，因而节饮食可减少痛风发作，但不能杜绝发作。1 4 饮酒乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，降低了尿酸的排泄。乙醇能促进腺嘌呤核苷转化，使尿酸合成增加。痛风与酒量和酒的类型相关，啤酒和痛
5、风的相关性最强，烈酒次之，中等量以下的红酒不会增加痛风的危险性。1 5 高尿酸血症导致痛风患者关节组织炎症的主要原因是尿酸在体液中处于过饱和状态。血尿酸升高达饱和状态时，可在滑液中沉积形成不容性尿酸盐针状结晶，此时白细胞大量吞噬结晶，于数分钟内即可促发机体释放趋化因子和多种炎性介质，吸引更多的白细胞在局部聚集。吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒，继之细胞裂解，释放出胞浆和溶酶体酶，引起关节局部及其周围软组织发生一系列非特异性炎症反应，出现局部红、肿、热、痛的急性炎症表现。此外，尿酸盐结晶还可刺激巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素，成纤维细胞还产生胶原酶，有学者认为这两种物质不仅与急性，也与慢性痛风性
6、关节炎及关节损伤有关。2 现代医学对痛风的认识痛风( g o u t ) 是由于遗传性和( 或) 获得性原因引起尿酸排泄减少和( 或) 嘌呤代谢障碍的异质性疾病。其临床特点是高尿酸血症，及尿酸盐结晶、沉淀所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者可导致关节活动障碍和畸形。常伴尿酸性尿路结石。本病主要分为原发性和继发性两大类，原发性痛风患者中有l 为酶缺陷所致，而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎反复发作为主要表现，常伴有肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化和冠心病等；继发性者可由肾脏病、血液病、药物及高嘌呤饮食等多种原因引起，痛风为其并发症。痛风是遍布全球的世界性疾病。近年来，由
7、于我国人民生活水平的提高及饮食结构的改变，痛风的发病率也在明显升高，以南方上升趋势比北方更明显，而且中老年男性发病率较高。2 1 流行病学痛风的发病率随地区和种族不同而有明显的差异。在西方国家，痛风是4 0 岁以上男性最常见的炎性关节疾患，而在我国人群中本病所占比例相对要小许多。例如：新西兰毛族成年男性中，痛风发病率高达8 ，而新西兰的白种人发病率仅为0 5 呻1 。影响其发病的因素除种族外，尚包括遗传、饮食中蛋白质含量、社会生活、文化状况和精神应激等。性别及年龄对血尿酸值的影响很大，新生儿出生后2 4 小时内血中尿酸钠盐浓度上升，约3 天后达稳定状态，且一直持续至青春期。青春期前的男子平均为
8、O 1 9 8 m m o l L ，至中年后。男性血尿酸值增加较女性快，然后维持高峰叵态，其值约0 3 1 2 姗o i L ，至中年后，血尿酸值逐渐增高，此后痛风发作的频率亦增加，于5 0 岁达到高峰。青春期后，女J 陛血尿酸值上升不明显，于更年期后才迅速上升达到与男性相似的血尿酸值，这可能是由于雌激素对。肾脏排泄尿酸有促进作用。2 2 分类根据高尿酸血症形成的不同原因，将痛风分为原发性和继发性两种。原发性痛风病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，临床以痛风性关节炎为主要表现，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、冠心病等，属遗传性疾病。继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。
9、本课题所研究的是以原发性痛风为范畴。高尿酸血症状是痛风的重要生化标志，尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，当血清中的尿酸钠盐在体液中的溶解度与钠盐在细胞外液中钠的容量相当，即为高尿酸血症。超过血中尿酸盐的饱和度，尿酸盐即可在关节、软骨、滑膜即肾脏等组织沉积而造成痛风的组织学改变。其变化主要是急性发作期滑膜炎症细胞浸润、尿酸沉积组织局部坏死，继之间质胶原纤维样变性，增加性变化，引起异体肉芽肿。在病性发展的不同阶段及侵害不同的器官其病理改变有所区别。分为痛风性关节炎急性发作期、间歇期、痛风石结节肿及尿酸肾病等阶段。但在各种类型的痛风中，最常见的是痛风性关节炎，其急性期具有骤然发作，剧烈疼痛的特征，常是患
10、者就诊的原因。又因其有自然缓解的特点，易使人忽略间歇期的治疗，从而延误了治疗时机。痛风的急性期发作是尿酸钠微晶体在关节周围组织沉积引起的急性炎症反应。2 3 病因病机临床上原发性痛风以痛风性关节炎为主要表现，其发病机制一直是痛风研究中的重要课题，兹简单介绍如下：急性痛风性关节炎是尿酸钠微结晶引起的炎症反应。当血尿酸长期在超饱和浓度以上，尿酸钠盐与血浆白蛋白或Q 、1 3 ：球蛋白结合减少，加上局部P H 值降低和温度降低等条件，可沉淀成为尿酸钠盐微结晶或微小痛风石。由于关节软骨、滑膜内及关节周围组织中血管较少，组织液P H 较低，基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸容易沉着。但是，临床可
11、以见到，尿酸盐大量沉积形成的痛风石关节改变，往往无急性发作。应用促进尿酸排泄及抑制尿酸生成的药物使血清尿酸值降低期间，反而可造成急性痛风性关节炎加重或转移发作，而用对痛风急性发作有特效的药物如秋水仙碱治疗时，其尿酸值并无改变。探究其因，痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致。若尿酸值突然升高，可导致尿酸结晶在己饱和状态的滑液中沉淀形成针状尿酸而致尿酸突然降低，则痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。这些微结晶引起一种非特异性炎症反应，即白细胞吞噬结晶后，于数分钟内释放出趋化因子如C 。L T B 。等，两者吸引更多的白细胞进行趋化运动。吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒分解，释放出胞浆和
12、溶酶体酶，引起关节软骨溶解和软组织损伤。尿酸钠盐结晶刺激巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素，成纤维细胞还可产生胶原酶，这两种物质均与急、慢性痛风关节炎及关节损伤有关。2 4 临床特征痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、尿酸盐结晶沉积形成痛风石、痛风石性慢性关节炎，若未经适当治疗，最终发展为痛风性。肾病。2 5 药物治疗2 5 1 急性期应用的药物原发性痛风的急性发作主要表现为关节炎症和疼痛，病人大多数都会诉说那种突发的难以言表的剧痛。因此，在痛风关节炎的急性期，治疗应以消炎止痛为主。秋水仙碱( c o l c h i c i n e ) 这是一种应用于治疗关节炎的古老药物。它
13、能抑制尿酸盐结晶引起的白细胞增高，干扰白细胞在趋化运动中造成的炎症反应，对其他类型关节炎的疗效一般，对急性痛风关节炎却2 0炎却有特异的消炎止痛作用。1 。在急性期应用剂量为0 5 m g ，p o ，b i d或0 5 r a g ，p o ，t i d ，应用2 或3 d 如出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐，立即改为0 5 m g ，p o ，q d 。一般服用3 d 内局部关节肿痛减轻，减为0 5 m g ，p o ，q d 至关节肿痛全部消退。采用这种小剂量的疗法能有效地控制关节肿痛，减轻胃肠道的腹痛、腹泻、恶心、呕吐等反应，并避免大剂量使用时导致白细胞减少，再生障碍性贫血，肝、肾损害等不良
14、反应。非甾类消炎药( n o n - s t e r o i d a la n t i i n f l a m m a f o r yd r u g s ，N S A i D s ) 非甾类消炎药的作用机制为抑制环氧化酶( c y c l o x y ，C O X ) ，阻断花生四烯酸形成前列腺素，从而发挥它的抗炎作用。在痛风关节炎的急性期，非甾类消炎药疗效不如秋水仙碱迅速，但非甾类消炎药种类繁多可选择不良反应较小、疗效较高、能较长期应用的药物“。如美洛昔康( m e l o x i c a m ) 商品名：莫比可，7 5 m g ，p o ，b i d ；尼美舒利( n i m e s u
15、l i d e ) ，商品名：怡美力，0 1 9 ，p o ，b i d 。非甾类消炎药在急性期一般服用3 d ，待关节肿痛减轻后改为每日1 次。秋水仙碱与非甾类消炎药联合应用，这样不但能及时控制关节肿痛，并能减轻、减少秋水仙碱的不良反应。泼尼松( p r e d n i s o n e ) ：小剂量应用时有极强的消炎止痛作用，但对痛风性关节炎通常没有使用的必要。老年病人或有个别病人原已服用泼尼松，或应用秋水仙碱及非甾体抗炎药仍不能控制时，可用泼尼松5 l O m g d ，待关节肿痛控制后逐渐减小剂量直至停止应用。国外P I T T M A 3 等及F A M “2 1 在痛风急性期的治疗方
16、法亦采用以上几种药物，F A M “”还主张采用泼尼松局部关节注射以控制痛风性关节炎的发作。2 5 2 间歇期和慢性期秋水仙碱等药物能控制关节肿痛，但不能作用于高尿酸血症。因此，在关节肿痛基本消退后，要加用促尿酸排泄药物和抑制尿酸合成的药物，使血尿酸趋向并维持在正常范围，预防与延缓再次的急性发作。这类药物要在关节肿痛基本消退后应用，过早服用使血尿酸下降，会促使关节痛风石表面溶解，形成不溶性结晶，进而加重炎症反应，延长急性期。促尿酸排泄药物：作用机制是阻滞肾小管对尿酸的重吸收，增加肾脏对尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平“”。促尿酸排泄的药物有多种，常用的有：丙磺舒( p r o v e c i d ) 这是一种价格较低疗效不错的药物，日服1 0 9 即可使痛风病人当天排尿酸量增加5 0 。一般用量为1 O g ，p o ，t i d ，用0 5 9 ，p o ，b i d 的小剂量，亦可收到一定的疗效。但此药不良反应较大，易发
