教案首页-南方医科大学

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1、-1 -南方医科大学南方医科大学 教教案案20062007学年春季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象2004 级中医本科授课教师周迎春职称副教授教材名称中医内科学-2 -南方医科大学南方医科大学教案首页教案首页授课题目心痛授课形式理论大课授课时间2006.9.7- 2006.9.8授课学时4 学时教学目的 与 要 求1、了解心痛历代沿革及其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的研究进展。 2、熟悉心痛的病因病机及标本虚实的病理变化预后与转归。 3、掌握心痛的概念、证候特征、诊断、各种证型的特点、治疗方法及常用方药，相关 疾病的鉴别要点。基本内容1、说明心痛是

2、以因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证 及历史沿革（15 分钟） 2、讲解心痛标本虚实的病理变化及“通” “补”治则在心痛中的应用。 （25 分钟） 3、重点讲解心痛的证治方药，穿插病案举例。 （100 分钟） 4、讲解心痛的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。 （20 分钟）重点 难点1、重点：心痛各证型的辨证论治； 2、难点： （1）心痛病因病机的理论认识， （2）心痛典型症状特征的认识与理解； 3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。主要教学 媒体1、以课堂讲授教学为主。 2、结合临床病例分析，加深理解。 3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主 要

3、外 语 词 汇Coronary Heart Disease(CHD， 冠心病)；Stab Angina (SA， 稳定性心绞痛)；(Unstab Angina（UA，不稳定性心绞痛)；Myocardial Infarction(MI，心肌梗塞)有关本内容 的新进展1、 美国 ACC/AHA 不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死 (UA 及 NSTEMI)的治疗指南 及美国心脏病学会和心脏协会修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南（2002 修订版） 2、心痛病因病机的新观点主要参考资 料或相关网 站1、田德禄主编中医内科学人民卫生出版社， 2002 年 2 月第一版 （21 世纪课程教材， 全国高

4、等中医药院校教材供中医等专业用） 2、罗仁主编中医内科学纲要人民军医出版社，1999 年第一版 3、 实用内科学人民卫生出版社，第十二版系、教研室 审查意见课后体会-3 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间中医内科学中医内科学各论各论 心心痛痛教学内容与步骤教学内容与步骤：1、 心痛的概念利用幻灯，描述心痛的概念及证候特征。2、 源流幻灯：讲述历代医家对心痛的病名、病因病机、治疗的认识。3、 心痛的病因病机幻灯：讲解心痛发病的病因、发病的机理及病位。4、 心痛的诊断与鉴别诊断（1）诊断要点幻灯：讲解心痛的诊断要点。（2）鉴别诊断提问：对一个心痛的病人应考虑哪些病证？幻灯：心痛与胃痛的鉴别

5、要点5、 辨证论治：（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治幻灯：各证型的主症、治法、方药。板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析投影：病案学生分析问答：证型、治法、方药教师归纳6、 转归预后、预防与护理措施、研究进展7、 总结强化、复习思考题8、 结束（5 分钟）（10 分钟）（25 分钟）（15 分钟）（85 分钟）（15 分钟）（5分钟）-4 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间【概说概说】（一一）定义定义（提问：什么叫心痛？）因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。疼痛与心肌缺血的关系并不平行疼痛与心肌缺血的关系并不

6、平行（二二）源流源流（提问：古代中医有什么学术观点？）1.1.病名病名：心痛病名最早见于心痛病名最早见于内经内经 。 。素问标本病传篇“夫病传者，心病先心痛心痛。”灵枢五邪“邪在心，则病心痛心痛。”素问缪刺论 “卒心痛” “厥心痛”灵枢 厥论 ：“厥心痛，与背相控 如从后触其心，怄偻者，肾心痛也。“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。 ” “痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。 ” “厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。 ” “心痛间，动作痛益甚，肺心痛也” 。真心痛真心痛“真心痛，手足青至节。旦发夕死，夕发旦死”概说 15 分钟幻灯板书精讲概念简述历代沿革厥心痛厥心痛肾心痛肾心

7、痛胃心痛胃心痛脾心痛脾心痛肝心痛肝心痛肺心痛肺心痛“ 与背相控 如从后触其心，怄偻者” 。“ 腹胀胸满，心尤痛甚。”“ 痛如以锥针刺其心，心痛甚者。”“ 色苍苍如死状，终日不得太息”“ 心痛间，动作痛益甚” 。-5 -教学过程教学过程基本内容方法、 手段、 时间2.2.临床表现临床表现素问 脏器法时论 ：“ 心痛者，胸中痛，胁下痛，膺背肩岬间痛，两两臂内痛臂内痛。”素问 厥论 ： “ 手少阴心主厥逆，心痛引喉心痛引喉，身热，死不可治。放射痛放射痛3.3.病变部位病变部位隋巢元方诸病源候论心痛候中指出： “心痛者其正经不可伤，伤之则痛为真心痛心有支别之络脉亦令心痛，则乍间乍盛不死。 ”最早指出病

8、变部位在心脏脉络最早指出病变部位在心脏脉络4.4.病因病机病因病机黄帝内经黄帝内经 ： ：气虚血瘀素问 脉要精微论 “ 夫脉者 细则气少，涩则心痛。”阴寒凝滞素问 调经论“ 厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”金匮要略金匮要略 ：“ 阳微阴弦”隋唐后隋唐后：内虚寒中论。 严氏济生方“ 体虚之人， 寒气客之 故为胸痹。”明清明清：瘀血发病论。 证因脉治提出“心痹之因痰凝血滞。”5.5.治疗治疗灵枢五味篇 “心病宜食薤”金匮要略栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤世医得效方 ：苏合香丸证治准绳 ：失笑散医林改错 ：血府逐瘀汤3.范围范围（提问

9、：心痛相当于西医哪些疾病？）冠心病心绞痛、心肌梗塞等，以心痛为主时可按本篇论治。 。幻灯板书简述历代沿革-6 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间【病因病机病因病机】（提问：心痛的病机是什么？）年老体虚：心肾亏虚，痰瘀痹阻 饮食不节：脾失健运，痰瘀交阻 情志失调：肝脾不调，痰气瘀阻 寒邪内侵：胸阳不展，寒凝血滞（一一）病机演变病机演变1、年老体虚年老体虚：成启予成启予: :“人年四十，而阴气自半，起居衰也。” “痰之源，水也，本在肾。” “元气虚，必不能达于血管，血管无气，必然停留为瘀。”年老体衰脏腑虚损是胸痹心痛的重要病理基础年老体衰脏腑虚损是胸痹心痛的重要病理基础。2、饮食不节饮食不

10、节：素问素问 经脉别论经脉别论 ： ：“多食咸，则脉凝泣而变色。”医宗必读医宗必读 痰饮痰饮 ： ：“内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：脾为生痰之源脾复健运之常，而痰自化也。”朱光 ：“脾为生痰之源刍议”25 分钟幻灯板书祥讲结合以前知识简表讲解注意提问、设疑结合临床心心脉脉闭闭阻阻心心痛痛本虚生理性病理性脾荷过重生痰脾荷过重生痰脾虚生痰脾虚生痰-7 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间邓铁邓铁涛涛：痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展。罗赤诚罗赤诚医宗粹言医宗粹言 ： ：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，

11、名曰痰挟瘀血。”痰瘀同源相生而互结痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼互为因果而相兼。明明. . 秦景明秦景明证因脉治证因脉治 ： ： “胸痹之因痰凝血滞。”明明. . 龚信龚信古今医鉴古今医鉴 ：“心痹痛者，素顽痰死血。”前贤已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一前贤已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一3、情志失调情志失调：杂病源流犀烛.心病源流 ：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛也。”忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而生痰。郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则气郁化火，灼津为痰。气气、痰痰、血瘀交阻血瘀交阻，闭阻心脉闭阻心脉，发为心痛发为心痛4 4、寒邪内侵寒邪内侵：素问举痛论

12、 ：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”变异型心绞痛常以阳虚寒凝为主要病机变异型心绞痛常以阳虚寒凝为主要病机-8 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间（二二）对病机的几点看法对病机的几点看法：“气血冲和，万病不生。”“血气不和，百病乃变化而生。”从肾、肝、脾、肺、胃等脏腑论治心痛。近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实本虚标实”。 在本虚中， 尤以气虚气虚为主；在标实中则以血瘀血瘀为主 。10 分钟幻灯板书结合现代心痛病机研究简单概述气血失和气血失和气虚血瘀气虚血瘀气滞血瘀气滞血瘀1 1、气血学说气血学说：2 2、脏腑相关学说脏腑相关学说：3

13、3、本虚标实论本虚标实论：气虚气虚阴虚阳虚血虚本虚标实血瘀血瘀痰浊气滞寒凝-9 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间东直门医院东直门医院 166166 例冠心病中医辨证分型结果例冠心病中医辨证分型结果：标实标实本虚本虚 血瘀证占 77.7%，心气虚占 78.9%， 痰浊气滞占 22%；心阴虚占 33%。 气阴两虚，痰瘀阻滞为冠心病的主要病机。（金椿等，整理. 中国中西医结合研究会心血管病专业委员会成立暨学术会议 记要中国中西医结合杂志1989；9（1） ：60）近代学者对本病病机认识多趋向于“标本虚实” 。本虚有气虚、阴虚、阳虚，标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等。但对因虚致实，还是因实致虚

14、却有不同看法。名老中医赵锡武赵锡武、蒲辅周蒲辅周认为本病虚多虚多实少实少，因虚致实因虚致实。因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的基础上酿成本病。因此因虚致实因虚致实。但是近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。部分患者往往无明显虚象，而以标实为主。因此有人有人认为痰瘀是关键， 虚由瘀来。 强调瘀瘀在发病中的主导作用， 因因瘀瘀致虚致虚。本虚造就了标实的先决条件本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度标实加剧了本虚的病变程度。-10 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间“真心痛病机真心痛病机：5 分钟简述幻灯板书心

15、心体体失失养养邪气愈实邪气愈实(心梗面积大心梗面积大)，正气愈虚正气愈虚。心气不足气气竭竭阳阳脱脱变变变变证证证证逆逆逆逆证证证证心脉闭阻不通心脉闭阻不通真心痛其正气甚虚，邪气更实。从横向分析其病机错综复杂，从纵向观察其病势转变非常迅猛。须详察细辨，及时果断，才不会“旦发夕死，夕发旦死。 ”心气的盛衰决定着疾病病理转归，证候的常变衍化，因此成为矛盾的主要方面而为病本， 瘀血痰浊则成为矛盾的次要方面而为标。若气虚进一步发展，由气虚发展为气竭、气脱，则发生变证、逆证；若心气渐复，则为常证、顺证。因此决定常变、顺逆的关键又在于本证虚损的轻重。-11 -教学过程教学过程基本内容方法、手段、时间【诊断诊断】（提问：如何诊断心痛？）（一一）主要临床表现主要临床表现部位：胸骨后或前胸，可伴放射痛性质：压榨性疼痛诱因：劳累、饱餐、寒冷、情绪激动持续时间：持续数分钟（3-5） 。缓解方式：休息或用硝酸酯制剂后（3-5 分或更快）缓解。40 岁以上具有胸痹的易患因素（眩晕、消渴等） 。心电图ST-T 缺血性改变。运动试验诱发 ST-T 缺血性改变。冠状动脉造影血脂 、血糖、心肌酶诊断：10 分钟精讲幻灯板书结合现代医学检查指标3.3. 实验室检查实验室检查：2.2. 病史病史1.1. 典型的发作特点典型的发作特点：-12 -教学过程教学过程基本内容方