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1、CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/May 2009, Vol. 16, No.5 2872008年初Clinical and Experimental Allergy发表了 由英国国立皇家耳鼻咽喉科医院Scadding等9位学者共同完 成的“英国变态反应和临床免疫学会鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗 指南”1。该指南在收集分析相关文献的基础上，参考医学专 家的意见，对数据类型和推荐等级分别进行分类和分级，其 中，推荐级别（A、B、C和D）从高（A，随机对照研究的荟 萃分析或至少1项随机对照研究）到低（D，受到尊重的专家 经验和专家委员会报告），反映了所依赖的数据可靠
2、程度。 指南将鼻鼻窦炎分为急性和慢性，诊断主要依靠临 床症状和鼻内镜检查，鼻窦计算机体层摄影（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）适用于药物治疗疗效不佳、不典型患者和严 重病例，并不推荐常规应用。应注意研究患者是否存在免疫 缺陷等潜在的致病因素。药物治疗是治疗鼻鼻窦炎的首要方 式，主要包括鼻腔冲洗、皮质类固醇、抗生素、抗白三烯药物和抗组胺药物等，目前高质量的治疗方案不多。内镜鼻窦 手术适用于处置并发症、解剖变异导致的具备堵塞、变应性 真菌性疾病或药物治疗疗效不佳的患者。与针对同样问题而 稍早前问世的欧洲EPO
3、S指南相比2，英国指南短小精悍（篇 幅仅有欧洲指南的约1/3），省略了基础研究的数据，重点突 出临床实用性，主要针对从事变态反应工作的内科医师。指 南中的部分药物目前国内无商品剂型。1 鼻窦炎鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症，在人口中的患病率在张罗，韩德民 （北京市耳鼻咽喉科研究所，变应性鼻炎诊疗中心，北京 100005；首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100730；耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学），北京 100730）解读英国变态反应和临床免疫学会鼻鼻窦炎和鼻息肉诊治指南摘 要 2008年初Clinical and Experimental Allergy发表了由英国
4、国立皇家耳鼻咽喉科医院Scadding等9位学者共同完成的“英国变态反应和临床 免疫学会鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指南”。该指南在收集分析相关文献的基础上，参考医学专家的意见，对数据类型和推荐等级分别进行分类和分级，反映了所依赖的数据可靠程度。英国指南短小精悍，省略了基础研究的数据，重点突出临床实用性，主要针对从事变态反应工作的内科医师。关键词 鼻窦炎（Sinusitis）；鼻息肉（Nasal Polyps）；变态反应和免疫学（Allergy and Immunology）；医师诊疗模式（Physicians Practice Patterns）；指南文献类型（GuidebooksPublicati
5、on Type）第一作者简介及通讯：张罗，男，北京人，医学博士，主任医师，主 要从事鼻科临床和相关基础研究。Email： 通讯作者：韩德民（Email：）2%16%，常与鼻炎并发，因而建议使用鼻鼻窦炎的命名， 泛指鼻腔和鼻窦黏膜的炎症，其主要的病因可为变应性因 素、非变应性因素或感染性因素，部分可由（先天或获得 性）免疫缺陷导致，注意混合因素的作用。1.1 分型。根据临床症状是否超过12周，将鼻鼻窦炎分为急 性（12周以内）和慢性（12周以上），与EP3OS的分型相 同。急性鼻鼻窦炎一般继发于上呼吸道病毒感染。当考虑到 出现细菌感染，且症状显著时（出现上颌窦疼痛、鼻堵和发 热），才考虑应用抗菌
6、药治疗。镇痛治疗和蒸汽吸入治疗对 缓解症状可能有效。鼻用皮质类固醇或抗组胺药物，联合应 用抗菌药可使症状更快缓解。如果症状持续10天以上，同时 又无明显疼痛和发热症状，可应用鼻腔冲洗和鼻用皮质类固 醇治疗。当出现下列症状时，则应立即进行专科会诊：眶周 水肿、眼球移位、复视、眼肌麻痹、视力下降、严重的单侧 或双侧前额疼痛、前额肿胀、脑膜炎或病灶性神经体征。慢性鼻鼻窦炎是鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，主要是嗜 酸性粒细胞性炎症变应性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细 胞增多症（non-AR with eosinophilia syndrome，NARES） 和与阿司匹林敏感症（aspirin sensit
7、ivity）相关的鼻息肉或中 性粒细胞性炎症（免疫缺陷、慢性感染和囊性纤维化病的鼻 息肉）。解剖结构异常在慢性鼻鼻窦炎患者中的出现率并不 比对照组高。1.2 诊断。临床诊断主要依据病史和检查，即出现2个以上 主要症状（major symptoms），同时有至少1个鼻内镜检查 体征或CT影像学特征。主要症状包括鼻堵、（向前或向后） 流涕、面部疼痛或发胀、嗅觉障碍，其中，鼻堵或流涕2个症 状中必须有1个。鼻内镜检查的体征包括息肉、中鼻道黏脓性 分泌物、中鼻道水肿或堵塞。CT影像学特征包括窦口鼻道复 合体或鼻窦内出现黏膜改变。1.3 症状和体征。继续教育园地288 CHIN ARCH OTOLARY
8、NGOL HEAD NECK SURG/May 2009, Vol. 16, No.51.3.1 流涕。可向前或向后，主要性状对临床的提示包括， 清涕提示感染性炎症的可能性不大；单侧流涕少见，应注意 排除脑脊液鼻漏；黄色涕提示变应性或感染性炎症；绿色涕 在感染性炎症多见；单侧血性涕提示肿瘤、异物、挖鼻或鼻 喷药物使用不当；双侧血性涕提示鼻喷药物使用不当、肉芽 肿性疾病、出血体质或挖鼻。1.3.2 鼻堵。单侧鼻堵常提示中隔偏曲，也可由异物、前后 鼻孔息肉和肿瘤导致；双侧鼻堵常见于鼻炎或鼻息肉，中隔 “S”形偏曲也可出现；交替性鼻堵提示鼻炎。1.3.3 嗅觉减退或失嗅。一过性轻微嗅觉减退或失嗅，提
9、 示变应性鼻炎或病毒感染；间断发生嗅觉障碍提示鼻黏膜疾 病、鼻息肉、感染性鼻鼻窦炎和肉芽肿性疾病（罕见）；完 全失嗅提示头部外伤、病毒感染导致的神经病变、严重鼻息 肉、前颅窝肿瘤、药物反应、锌缺乏、内分泌功能障碍、挥 发性气体暴露、神经心理性原因、特发性和“功能性”病 因；渐进性嗅觉减退或失嗅提示帕金森氏病，以及个体或家 族性老年痴呆症有关。1.3.4 面部疼痛。仅有面部疼痛症状，很少是由于鼻鼻窦炎 导致，应考虑其他原因。面部疼痛伴流涕和嗅觉减退，提示 感染性鼻鼻窦炎侵及齿列、上颌、面侧、眼后和前额，抗生 素治疗常有效；面部疼痛患者经内镜或CT检查无阳性发现， 则鼻窦疾患的可能性不大；双侧面部
10、对称性压胀感，并无其 他鼻部症状和体征，则应考虑紧张性头痛的亚型面中部 节段痛；鼻前庭毛发区出现疼痛，提示感染性鼻前庭炎。1.3.5 下呼吸道症状。上下呼吸道疾病常同时发生。多数哮 喘患者患有鼻炎，宜参照鼻炎相关诊疗指南治疗；哮喘合并 阿司匹林敏感症的患者中，36%96%患有鼻鼻窦炎合并鼻 息肉，称为阿司匹林敏感性鼻息肉。纤毛功能障碍患者可罹 患慢性感染性鼻鼻窦炎、支气管扩张和生殖能力下降。慢性 阻塞性肺病患者也可出现上呼吸道感染，经常患感冒的患者 慢性阻塞性肺病发作的比例较高。囊性纤维化病患者中50% 患鼻息肉。1.4 临床检查。包括视诊和内镜检查两部分。视诊的内容包 括：鼻背出现水平摺痕提
11、示变应性鼻炎；鼻梁塌陷提示术后 状态、Wegener肉芽肿病或滥用可卡因；鼻梁增宽提示鼻息 肉；冻疮样狼疮顶端呈紫色提示结节病。还应进行鼻腔气流 状况评估。 在内镜下检查中鼻道是诊断鼻鼻窦炎的必要步骤，检 查的内容包括：鼻甲的形态；是否有脓性分泌物；是否出现 鼻息肉；是否可在鼻孔处查见大息肉，呈灰黄色，缺乏敏感 性，在息肉和鼻腔外侧壁间可见下鼻甲；如果鼻黏膜下出现 黄色结节，外观呈鹅卵石样改变提示结节病；出现结痂和肉芽 提示血管炎；中隔穿孔可出现于中隔手术术后，也可见于药物 （可卡因或激动剂）导致的慢性血管收缩反应、Wegener肉 芽肿病、挖鼻，而由鼻用激素导致的中隔穿孔罕见。1.5 实验室
12、检查。 1.5.1 皮肤点刺试验（skin prick tests，SPTs）或血清变应 原特异性IgE。所有的鼻鼻窦炎患者应常规进行皮肤点刺试 验，同时结合临床病史，以判定病因是否为变应性。血清变 应原特异性IgE检测常与皮肤点刺试验和鼻激发试验的结果相关，当临床无法进行皮肤试验或其结果与病史不相符时，应 进行血清学特异性IgE检测。1.5.2 常规检查项目。全血细胞计数（full blood count， FBC）和白细胞分类计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，
13、ANCA），如果ANCA呈阳性，则应 检测抗蛋白酶3抗体，超过60%的Wegener肉芽肿病患者的 抗蛋白酶-3抗体呈阳性。约50%的Churg-Strauss病（变应性 肉芽肿）患者骨髓过氧化酶或抗蛋白酶3抗体呈阳性。 其他常规检查项目还包括：结节病患者的血管紧张素 转化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）可升高。 甲状腺功能和甲状腺自身抗体检测。若考虑干燥综合征或系 统性红斑狼疮，则进行抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）和浸出性核抗原（extractable-nuclear antigens， ENAs）等自身抗体检测。若考虑
14、变应性真菌性鼻窦炎，则 应进行皮肤点刺试验和真菌特异性IgE抗体检测。若患者病 史提示可能存在抗体免疫缺陷性疾病，如慢性或复发性化 脓性鼻鼻窦炎伴呼吸道复发性感染，则应检测总免疫球蛋 白和针对破伤风、嗜血杆菌和肺链球菌免疫抗体水平。鼻 分泌物或刷取法检测嗜酸性粒细胞。痰液和鼻窦拭检微生 物。若考虑脑脊液鼻漏，则进行鼻分泌物去唾液酸转铁蛋白 （asialotransferrin）测定。1.5.3 嗅觉检测。采用宾夕法尼亚大学嗅觉辨别试验 （University of Pennsylvania Smell Identification Test，UPSIT），可辨别诈病者，从而用于司法鉴定。 1.
15、5.4 细胞学检测。尽管获取鼻分泌物、灌洗液、刮去法、 棉拭子法或刷取法的操作技术尚未实现标准化，也没有细胞 计数的标准，但如果发现嗜酸性粒细胞，则提示出现炎症反 应，可预测患者对皮质类固醇治疗的疗效。1.5.5 黏液纤毛功能检测。如果糖精清除时间延长，提示 存在黏液纤毛功能障碍，有可能是原发性的，也可继发于感 染、变态反应或环境污染。采用刷取法观察纤毛摆动的模式 并测量摆动频率更加准确。1.5.6 鼻腔一氧化氮（fractional nasal nitric oxide，FnNO） 检测。有助于诊断原发纤毛功能障碍，当检测结果高于250 p.p.b.（109）时，可除外诊断。诊断原发纤毛功能
16、障碍通常 所需的纤毛摆动频率测量和纤毛结构的电子显微镜检查，费 时且价格较贵。鼻腔一氧化氮测量还有助于评估慢性鼻鼻窦 炎的疗效，甚至有助于评估窦口鼻道复合体的开放程度。测 量值下降见于严重鼻堵患者，而测量值升高提示发生炎症反 应。相关研究仍在进行中。1.5.7 呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide， FeNO）测定。对于诊断和监控哮喘具有临床价值，正常值小 于20 p.p.b，当下呼吸道出现嗜酸性粒细胞性炎症时升高。1.5.8 X线平片。已不适宜用于常规诊治鼻鼻窦炎。 1.5.9 CT。并非诊断鼻鼻窦炎过程中的首要检查手段，而应 与临床症状和内镜检查结果相结合，综合考虑。在诊断鼻鼻 窦炎中过度依靠CT可能导致误诊，因为约1/3的人群存在CT 表现异常。但对于药物治疗无效，拟行鼻内镜手术的患者而 言，CT对于观察骨性解剖结构具有重要意义。当患者出现单CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NE
