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1、 陈 佰 义中国医科大学附属第一医院感染病科/感染管理办公室辽宁省医院感染管理质量控制中心C经验性抗感染治疗的基本原则与临床 实践-耐药背景下的个体化抗感染治疗Case study acute fever既往健康急性发热、无器官系统感染的临床表现WBC正常阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素.(基层 )二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复 合制剂、厄他培南.(大医院)The Mimics of The Mimics of P Pneumonianeumonia感冒样症状轻咳、少痰渐进性气短各种抗菌药物-广谱+联合呼吸衰竭慢性咳嗽和黄痰-原因 哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应 性胃酸返流吸烟
2、相关的慢性支气管 炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺 泡蛋白沉积症急性发热 -WBC不高/淋巴增高（无感染灶）-病毒！ -WBC增高/中性粒增高/核左移 -细菌?部位/病原体？原发性菌血症？ 慢性发热 -IE、布病、慢性感染灶？结核病？ -非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill ICU Patients0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Har
3、barth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996Initial adequatetherapyInitial inadequatetherapy*Mortality refers to crude or infection-related mortality. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;11
4、5:529 -535. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.Mortality*Valles, 2003Inadequate Therapy Was Closely Associated With Antibiotic Resistance% Occurrence of PathogenKollef MH.
5、Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关2001年在欧洲危重病会议和ICC 从“猛击策略”到“降阶梯策略” 开始的广覆盖-对于重症感 染开始即使用广谱抗生素以覆盖 所有可能致病菌随后的降阶梯-48-72小时 后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性 目的和意义:防止病情迅速恶化 VS 防止细菌产生耐药/降低 费用“广覆盖”与“降阶梯”的有机统一 对VAP最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素代表方案-泰能万
6、古48岁、男性、同种异体肾移植术后 3.5个月13天前出现发热（T 38.9），继之咳 嗽/无痰、进行性气短胸片先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d) 、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培 南/西司他丁万古霉素(3d)查体:发绀、RR 24/分、P 118/分、 双肺未闻及干湿罗音ABG:PH 7.48、PO2 56mmHg、PCO2 30mmHgCase study-PCP 58岁、男性、既往身体健康11天前出现发热（T 38.7），继之 咳嗽，少痰；胸片(见右)先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他 唑巴坦(3d)，无效病情继续加重，呼吸衰竭ALT/AST/Bilirubins/LDH/CK
7、-MBUrinalysis-pro (+) WBC/RBC /CAST(+)再次胸片(见右)换用碳青酶烯抗MRSA抗真菌无效，呼吸衰竭，转诊Case study-LD 58岁、女性、自述既往身体“健康 ”1天前突然出现上消化道出血诊断:肝炎后肝硬化，食道静脉曲 张出血急诊行门脉断流手术术后第二天出现发热（T 38.9）， 继之咳嗽、咳痰，胸片(见右)血气分析:PaO2=56mmHg（吸空气）碳青酶烯+抗MRSA+抗真菌临床转归-呼吸衰竭好转，下一步？Case study-POP 问题在哪里？经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践Fighting Infection In The First ho
8、ursFighting Infection In The First hoursRapid tests When available. Gram stain! Start adequate antibiotic coverage (within 1 hour?) TillouTillou A et al. Am A et al. Am SurgSurg 2004;70:841-4 2004;70:841-4Drain purulent collectionSampling Including invasive procedures when needed (BAL)经验性治疗和目标治疗的统一留
9、取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全
10、/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程(cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy l培养结果前依据基本信息选择抗感染药 物choosing Abx before culture result感染部位和可能病原体的关系associa
11、tion of pathogen with site of infectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？Gram stain-in accordance with suspected pathogen?l某些病原体易于造成某些部位的感染Some pathogen easily cause some site of infection 经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 不同感染部位的常见感染性病原 体Possible pathogens on site of infecti
12、on注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响不同感染部位的常见感染性病原 体Possible pathogens on site of infection关注特殊病原体肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查重症军团菌肺炎发热、少痰多肺叶、多肺段受累肺外表现抗菌谱(coverage)组织穿透性(tissue penetration)耐药性(resistance, specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safety profile)药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作
13、用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选择的基本原 则评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染S. aureusPenicillin1944Penicillin-resistant S. aureus金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程Methicillin1962Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)Vancomycin-resistant enterococci (VRE)Vancomycin1990s1997
14、Vancomycin intermediate S. aureus (VISA)2002Vancomycin- resistant S. aureusCDC, MMWR 2002;51(26):565-5671960评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染中国大陆中国大陆ESBLESBL的发生率的发生率%Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201- 208CMSS/SEAN
15、IR/CARES. year细菌耐药监测结果如何解读？2002-2004: SMART - ESBL in community in China200220032004 E. coli48h21/5936%47/7860%48/8259%Klebsiella48r12/3238%12/3336%18/3551%Study done in referral tertiary university hospitals in ChinaPrevious antibiotic exposure may select more ESLB-producerSMART China might overest
16、imate ESBL prevalence in China实验室药物敏感性监测的意义及缺陷意义-反映了耐药趋势/告诫我们要慎重使用抗菌药 物-在制定用药方案时考虑耐药性导致的治疗失 败缺陷-实验室收集到的菌株/大型教学医院/ICU抗生素选择压力导致耐药性高估！-没有临床背景资料/不利用于个体化用药(年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用 )Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum -lactamase- producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang Cro
