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1、 防 范 医 疗 纠 纷维 护 患 者 安 全山东省千佛山医院 刘永梅内容提要n医疗纠纷内部原因分析n新出台重要医疗相关法律规范n侵权责任法n转变执业理念 尊重患者权利n 知情同意制度n临床工作薄弱环节n 典型案例分析执业环境恶化 ：黑色六月n 5.17： 北京某医院副院长被患者刺死案n 6.04： 山东某医院及周边被封延误高考案n 6.08： 浙江某国土局长组织群殴医务人员案n 6.11： 武汉某疾控护士被患者割喉致死案n 6.11： 河南保健院院长被患者毒打重伤案n 6.11： 广东某医院及数百防暴警察被围堵案n 6.16： 北京某医院医生拒开虚假证明被刺案n 6.18： 深圳某医院及防暴
2、大队特警被围堵案n 6.21： 福建南平医务人员被围殴、侮辱案n 6.25： 广东某医院被数百人打砸抢围堵案恶性刑事案件n湖南中医一附院：彭世宽因对治疗效果不满，刀 砍王万林教授46刀致死。追悼会当日，该院骨科 医生邓天然因不堪巨大精神压力自杀身亡n重庆三院：包季厚爆炸群死群伤案，死5人伤35 人，世界首起医患纠纷所致恐怖事件n武汉福康门诊：杨克爽杀害6名医护人员后自杀共同特点n患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加n医方：存在不同程度的执业不当行为n专业素质不高，医源损害频发n执业理念落后，沟通意识淡漠n管理等不规范，制度形同虚设n处理措施不力，导致纠纷失控n社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发
3、控制恶性纠纷的几点经验教训n福建南平系列纠纷成功控制的经验n济医附院高某某纠纷久拖不决分析什么是根本解决之道n加强自律，苦练内功n提高专业水平安身立命之本n改变执业理念训练沟通技能n寻找薄弱环节加强制度建设管理力度n加大处罚力度措施落实到人n熟悉游戏规则，学会维权制度建设制度管理n十三项核心制度是临床质量安全生命线n案例一：违反交接班制度n案例二：违反首诊负责制n适时建立相应制度以有效约束个人行为n医患沟通制度n手术分级管理n改变现有运行流程中存在制度层面缺陷n对年青医护人员实行模块化的管理策略n协和医院内科手册、外科手册纠纷问题正视现实，理性对待n正视问题不回避n专业问题正确定性最重要n强化
4、内部的责任追偿机制n区别对待技术性和责任性过错n加大纠纷解决后的处罚力度n乱世用重典n总结共性问题建立良性循环机制n北医三院经验值得借鉴注重细节管理n入院文件n消毒隔离n设备药品n收费记帐n输血责任n依法执业入院环节n住院须知：非常重要的入院文件n授权签字人n贵重物品保管n离院外出n呼叫器使用n安全教育：饮食、环境等诊疗计费与结帐n医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社 会关注的焦点n医疗费用纠纷在增加n纠纷情况n郑州阑尾炎案关键就是第2诉收费之诉n患者可以单就收费问题提起诉讼医疗器具和用品n保证有关的医疗器具处于正常使用状态n计量器材要定期校正，如血压计n急救、抢救器材要经常检查和检修n便携式
5、血糖仪定期校验问题n纠纷情况n支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使 用，贻误抢救时机，导致患者死亡消毒隔离n消除院内感染已经成为目前医疗安全的很大问题n医源性传播情况严重n国家出台相关法律、法规n纠纷情况n1998年深圳妇儿医院因消毒剂灭活造成160多人 术后长期反复感染集体诉讼案，索赔总额2.3亿 ，为建国以来最高医疗索赔案。n注意查找安全隐患：呼吸机、内部制剂、暖箱、 紫外线灯、手术室输血法律责任n血清、血液制品属于药品：严格责任n血液不属于药品：过错先行赔偿责任n输血常见风险规避原则n手术、有创检查/治疗前n高危人群n有手术、输血史依法执业n北大一院案n何谓“非法执业”n注册执业地点
6、、执业范围n上岗证问题侵权责任法在民法中重要地位 “医疗损害责任”章：特点1n立法结果n不同利益博弈体现n尽量增加医方责任n刻意追求利益平衡特点2 ：法律名称、法律适用n 巧妙处理了名称混乱问题n 二元化向一元化的回归n 民事侵权赔偿标准统一制度内容n54 58条 医疗侵权归责原则n55 56条 医疗规避/伦理责任n57 医疗技术责任n59条 医用产品责任n 60条 医疗免责n 61条 病历管理n 62条 隐私权保护n 63条 过度检查侵权n 64条 医方权利保护举证责任：“谁主张，谁举证”n第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害， 医疗机构及其医务人员有过错 的，由医疗 机构承担赔偿责任。n
7、注意侵权及其结果的发生时间n 患方提交鉴定申请、预交鉴定费n 因果关系不明时，患方承担证明责任n 被抚养人生活费？过错推定原则n第五十八条 患者有损害，因下列情 形之一的，推定医疗机构有过错： n违反法律、行政法规、规章以及其他有 关诊疗规范的规定n隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料n伪造、篡改或者销毁病历资料病历责任进入基本法律n极大强化病历功能和作用：共3条5项内容n医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）n病历书写与保管（61条1款）n患者的病历知情权（61条2款）n患者的病历隐私权（62条）n鉴定模式的改变注定病历书写责任重大n病历举证：过错推定原则n证据三性：真实、合法、关联问题一
8、重新认识病历属性n病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。n对病历书写质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面 对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”。n沿袭多年的传统病历书写思维模式已受到新形 势、新情况的冲击和挑战。病历书写基本规范“规范”问题n第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 n第八条 病历应当按照规定的内容书写，并 由相应医务人员签名。n第三十三条 打印病历编辑过程
9、中应当按照 权限要求进行修改，已完成录入打印并签 名的病历不得修改。患方对病历的抗辩n病历记录前后不对应n病历记录与实际情况不符n记录存在遗漏n病历书写形式要件不合法n签名不及时或错签、代签n无患方书面知情同意书陶某某 诉武汉某医院案n鉴定结论：“病历资料存在病史资料的 不确定性，而病历资料的确定性系判断 分娩方式，分娩时机的重要依据之一， 仅根据目前病史资料无法准确判断广州 军区武汉总医院的医疗行为是否存在医 疗过错以及该过错与双胞胎脑瘫损害后 果间的因果关系”。门诊病历书写案例n卫生部医院工作制度： “三次确诊率 ”n应书面告知“随复诊” 、“留观”n案例一：胜诉n案例二：败诉知情同意制度
10、n第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊 检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向 患者的近亲属说明，并取得其书面同意n说明义务：书证证明n法律后果：未尽伦理义务侵权问题二n合法告知意味着风险合理转移n医疗行为特点决定风险客观存在，无处不在n患者本身体质、经济能力甚至亲属决策n疾病自然发展转归n现代医疗水平发展n医务人员认知局限n药物、血液制品、医用器械缺陷n卫生部调研：导致医疗纠纷的问题排名第二：医疗服务理 念滞后，医患沟通不到位。福冈宣言所有医务人员都必须学会交流和处理人
11、际 关系的技能，沟通不良应该看作与技术不 够一样，是无能的表现。协和医院：手术风险见证制度n摄像机前谈风险n风险高、疗效不确定的大型、新型手术n律师见证、光盘存档n效果显著，患方对不良后果承受能力增强 不需书面签字的 有创检查治疗n周围浅表静脉穿刺n常规肌肉注射n上颌窦穿刺n阴道镜检查n脑电图、肌电图n表浅点状痣激光治疗n尿动力学检查(插尿管)n外周浅静脉切开n间接检眼镜巩膜压陷检查n直接、间接喉镜 需患方签字的书面告知n手术、麻醉n输血或血液制品n有创检查治疗：胸穿、髂穿n特殊检查治疗：化疗、强化CTn贵重/自费药品n高值/植入性耗材n患者欠费或拒绝诊疗影响治疗n术中变更手术方案n患者入IC
12、U监护n使用医保目录以外的诊疗项目或药品 ，需患者承担一定比例的费用n住院患者自行离院n患方对患者死因存在异议各种告知书尽快修改n 告知内容：增加替代医疗方案n告知对象：仅限于本人、以及 n 配偶n 成年子女n 父母 知情权侵权判例：与手术有关的最多见n手术不论大小n未告知可能发生的手术并发症及严重后果n术中擅自扩大手术范围、变更手术方式n知情同意者无法定权利n虽然有广泛的描述，但缺乏针对性n告知对象错误n目的：减少对现代医学“奇迹式幻想” n效力：不具有当然免责效力n案例：李丽云事件何谓 不宜向患者说明n保护性医疗n可能对患者产生不利后果n丧失民事行为能力n未成年人患方拒绝签字处理n医务人员
13、如实记录，并由2名以上医务人员 签字n医院自己记录没有患方签字的病历内容是 否有效n最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第70条：一方当事人提出的下列证据，对方 当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证 据，法院应当确认其证明力：（2）书证原 件及核对无误的复制件。紧急处置权n第五十六条 “因抢救生命垂危的患者 等紧急情况，不能取得患者或者其近亲 属意见的，经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准，可以立即实施相应医疗 措施”n医院应明确约束院内审批处理权限n李丽云事件启示录1诊疗义务评价n第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当 时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当
14、承担赔偿 责任。医疗安全面临问题n责任性损害：“未尽应尽的谨慎注意义务”。主观 上表现为疏忽大意或过于自信（11）。忽略必 要信息（16）制度落实不到位（9）n技术性损害：专业素质不高经验不足（35）n医用器械/药品损害n安全保障义务缺失，发生医疗外损害事件问题三案例1：程某诉某医院延误诊治致死案n急于手术，导致病史采集不全面；n缺乏必要整体评估术前讨论流于形式；n麻醉师术前未访视致重要环节缺失；n手术时间长，麻醉药多致麻醉残留重；n术后交接不到位；n术后观察不细致，处理不当致延误抢救 时机病史采集问题n案例2：病史采集不全面，致患者术后反复 内出血，抢救无效死亡。n案例3：上级医师对下级医师
15、采集的病史缺 乏基本了解，手术方案选择错误，致术后 肠瘘，并发感染性休克。案例4：卢某诉邯郸某医院不当诊治案n主要案情：患者男48岁。2007年4月5日 因酒后被公交车碾压致多发性外伤就诊 。入院诊断“颅脑外伤、左额顶叶出血 、左下肢骨折”。自述无糖尿病史。n入院后未及时完善常规检查。第三天查 血糖27.6mmol/l。再次询问病史，患者 确有糖尿病家族史。半月后因左下肢血 栓形成，感染无法控制，行左下肢高位 截肢。n实行“病史确认”制；n病人管理务必细致；n防止入院常规检查延误；n临床化验急危值报告制度。案例5：专业知识不足致损案n患者男22岁。2009年6月19日因车祸外伤入某 镇卫生院。
16、入院诊断：右胫骨平台骨折、右 小腿软组织损伤。当日硬膜外麻下行切开复 位钢板内固定术。术后右小腿出现水泡和严 重肿胀伴少量血性渗出。4天后转上级医院后 即行“右小腿骨筋膜综合症切开减压清创术” 。现右踝不能活动，足趾屈伸受限。n省医疗事故鉴定：对“骨筋膜综合症”认识不 足处理延误。三级戊等医疗事故主要责任。影像检查选择错误延误诊断致死案n患者42岁，2007年7月16日因突发背部疼痛3小时 到急救中心就诊。门诊病历记载，值班医生开 申请单到影像所做“胸部正侧位片、腹部平片” 查“主动脉夹层”n影像报告描述“主动脉迂曲”，但无进一步描述n因疼痛减轻，凌晨4点患者自行离院n次日下午4点院外猝死，尸解证实“主动脉夹层 动
