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1、调脂治疗：难治病例的药物干预广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原内 容lACS病人治疗的规范化治疗问题l强化降脂遇到的问题及处理l如何联合调脂治疗l老老年冠心病人的调脂治疗例1p门诊病历号：488367 就诊日期03-0317p病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食 后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既 往无高血压。pECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前 导联ST段明显水平型压低伴冠状Tp实验室检查：TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL,HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/L血糖正常ALT 79IU/L, CK 25
2、0IU/L规范化治疗问题例1 讨论该患者最合理的处理措施是下列哪项？A. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B. 立即给予抗心绞痛药物和他汀类, 择期入院例1 讨论该该患者降脂治疗疗首先考虑虑哪项项达标标A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C CMCMLDLLDLVLDLVLDLHDLHDL例1 讨论开始降脂治疗疗前，该该患者最需要补补充下 列哪些化验验指标标？A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnIE .BNP/Pro-BNP例1 讨论该该患者起始的降脂药药物？A.他汀贝贝特B.烟酸 C.贝贝特类类 D.较较大剂剂量他
3、汀 p临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型 血脂异常p冠心病降低LDL-C为首要目标目标值正常上限几倍时应减量或停药? l 2倍 l 3倍 l 5倍n CK正常上限5倍，应减量或停药?l 3倍l 5倍l 10倍该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一，超过正常高值3倍，不宜开始服他汀。调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续)l 服调脂药前和服药后48周时应复查血 脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C安全指标查ALT、CKl ALT正常上限3倍和或CK正常上限5 倍，应减量或停药l 若有异常监测指标，应定期复查，追踪 到恢复正常为止。如何处理他汀导致
4、的ALT升高pALT稍增高: 续服他汀，再测ALT pALT轻度增高（倍）: 减量，再测ALT pALT明显增高（倍） :停药，测直至正常ALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足药物治疗的剂量问题p初始治疗应该用多大剂量治 疗 ？（Lipitor） l 20 mg l 40 mg l 60 mg l 80 mg立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实l AVERT l MIRACL l REVEASAL l PROVE-IT l TNT是否适用于亚洲人？ n安全性？ n经济效益？急性冠脉综合征 如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也
5、可达到100mg/dL 舒降之40mg2个月后复查LDL-C LDL-C 125外,其他 组P值均无显著差异年龄年龄 65 65 年龄年龄 125 125pi = 0.02HDL-C 40TIMI 22 研究结果 目标病人群106mg/dLLDL-C 水平ACS 病人12565 years77%的ACS病人 23%ACS病人高剂量治疗更好23ACS病人标准剂量与高剂量降脂治疗2组无统计学差异77ACS病人3.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160 190冠心病相对危险LDL-C (mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下 降3
6、0%.Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239当LDL-C在40mg/dL，相对危险 是1.0，如果LDL-C是小于 40mg/dL，那么，相对危险会否 小于1.0？HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:100
7、1. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. 他汀研究中CHD事件和LDL-C结果的关系% with CHD eventMean LDL-C level at follow-up (mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2级预防1级预防WOSCOPS-PI WOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Pl w/revasc+ str
8、oke CHD onlyPI=placebo Rx=treatment705050A to Z: Primary composite end pointDe Lemos J et al. JAMA 2004End pointPlacebo/ simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mg/ simvastatin 80 mg (%)PPrimary composite end point of cardiovascular death, MI, readmission for ACS, or stroke16.714.40.14A to Z: Safety pro
9、file Side effectPlacebo/ simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mg simvastatin 80 mg (%) Discontinued study for AST or ALT 3X upper limit of normal0.40.9Discontinued study drug for muscle-related adverse event1.51.8Myopathy (creatine kinase 3X upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9; all on simvastatin 80
10、mg) Rhabdomyolysis (CK10 000 units/L)-3 of 9 myopathy casesDe Lemos J et al. JAMA 2004医生使用他汀种类与剂量 中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）010203040506070辛伐他汀 阿托伐他汀洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀10mg 20mg 40mg百百 分分 比比 该病人用他汀类治疗6周后复查，主 诉双小腿乏力，CPK为446U/L。考虑：肌病肌炎应该如何处理？他汀与肌病:常混淆的概念l 肌病:指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关l 肌痛:指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病l 肌炎：肌肉活检证实的肌
11、肉炎症l 横纹肌溶解：因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。肌病常见三大症状：乏力、肌痛、不灵活如何处理他汀类导致的肌病: p 症状轻,CPK正常或稍增高:续服药，不减量 p CPK升高但 倍减量 p CPK升高倍；停药 p 症状较重CPK无明显升高：原大剂量 减量原小剂量 停药内 容lACS病人治疗的规范化治疗问题l强化降脂遇到的问题及处理l如何联合调脂治疗l老老年冠心病人的调脂治疗p 病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前 行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常， 血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善 ，但TG仍明显异常，服贝特
12、类药TG明显改善，TC 仍明显异常。现已停调脂药2个月.p 复查ALT、CK、BUN、Cr均正常TC 10.3mmol/L (400mg/dL)TG 4.5mmol/L (400mg/dL)HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL)LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)例3合理的治疗方案是:A.他汀+贝特类B.他汀+烟酸C.树脂+贝特类D.烟酸+树脂例3 讨论联合用药应注意哪些事项?A.两药都从小剂量开始 B.较大剂量他汀联合小剂量贝特 C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.医生的个体化治疗经验（如两药隔天一次，叉开服用）关于调脂药物的联合应用进行联合用药应慎重，宜考虑疗
13、效与风险必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密 观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限倍即应考虑减量或停药内 容lACS病人治疗的规范化治疗问题l强化降脂遇到的问题及处理l如何联合调脂治疗l老老年冠心病人的调脂治疗 p 病史摘要： 男 ，88岁。“胸闷，头晕，面色苍白2小时”急诊入院 既往有冠心病，高血压病 体格检查：血压150/90 mmHg ，心界不大，心 音低钝 ,心率60次/分，律齐心电图：窦性心动过缓V1-V4 ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM例4血脂检查结果q生化检查：总胆固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯 1.31 mmol/L
14、高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（GLUC）： 4.75 mmol/L 肝肾功能电解质心肌酶血常规正常例4您认为:该病人是否应给予他汀治疗？为什么？例4主要研究终点: 冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风 总胆固醇水平为155348 mg/dL (4-9 mmol/L) 50% 是心血管疾病高危人群 50% 患有心血管疾病 良好的认知功能双盲、安慰剂对照、随机化研究:5804 例老年男性 (48%) 和女性患者 (52%; 70-82岁)平均随访时间: 3.5 年普伐他汀每天40 mg (N=2891)安慰剂 (N=2913) PROS
15、PER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER: 研究设计主要研究终点冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风事件发生率事件发生率%年年0 05 5101015152020安慰剂安慰剂 事件事件 = 473/2913 (16.2%)= 473/2913 (16.2%)普伐他汀普伐他汀事件事件 = 408/2891 (14.1%)= 408/2891 (14.1%)15% RRR15% RRR (P = 0.014)(P = 0.014)0 01 12 23 3NNT = 48NNT = 48参见有关安全性和处方资参见有关安全性和处方资 料料PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.* * 冠心病死亡、非致死性心梗和中风冠心病死亡、非致死性心梗和中风0.40.40.60.60.80.81 11.21.21
