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西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 规范化培训办公室规范化培训办公室 2017 年年 8 月制表月制表 陕西省住院陕西省住院医师规范化培训医师规范化培训学员学员退出退出培训培训申请表申请表 姓 名 身份证号 电话 培训基地 培训专业 培训年级 培训身份 基地人 委培 社会 所在培训科室 培训年限 1 年年 2 年年 3 年年 委派单位 入培时间 年 月 日 已培时间 年 月 日 年 月 日 共计 天 每月基地发放补助金额 元 共领补助金额 元 应退经费 元 退出原因 申请人（签字） ： 年 月 日 委派单位（委培）/原科室（本院）意见 县卫生计生局意见(委培) 区/市卫生计生局意见(委培) 同意我单位住院医师 退出申请。 联系人： 电话： （加盖公章） 年 月 日 同意我县住院医师 退出申请。 联系人： 电话： （加盖公章） 年 月 日 同意我区/市住院医师 退出申请。 联系人： 电话： （加盖公章） 年 月 日 规培基地财务管理部门 专业基地意见 培训基地（协同单位）意见 该学员已还清经费 元。 财务管理部门（加盖公章） ： 联系人： 电话： 年 月 日 专业基地主任签字： 年 月 日 规培办负责人签字: 基地院长签字： （基地盖章） ： 年 月 日 省规培管理办公室意见 省规培管理办公室（加盖公章） ： 年 月 日
