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1、 临 床 研 究 论 著床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的应用诸景辉 李 哲 浙江省余姚市第二人民医院 余姚 315400摘要:目的研究床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的疗效。方法对ICU病房开放人工气道的68例次危重患者进行床旁纤维支气管镜检查和肺灌洗治疗,并对其痰标本阳性率、 血气分析指标的变化以及胸片的变化进行前后自身对照。结果经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常规途径留取的痰标本培养,治疗前后血气分析中p H、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标以及胸片检查均明显好转(P45mmHg;(2)氧浓度5060 %条件下,指端血氧饱和度持续 90 %;(3)
2、PaO2 60mmHg ; (4)胸片提示肺不张或明显肺部感染,单侧或双侧,单发或多发; (5)两肺大量湿罗音或哮鸣音,经常规吸痰、 雾化治疗不能好转。113 方法 所有患者均在ICU床旁进行,严密心电图、 呼吸、 血压和经皮血氧饱和度的监测。机械通气 患者在吸纯氧3min ,暂时脱开呼吸机后进行;非机械通气患者术中呼吸机随时备用。在气管插管或气管 切开套管内滴入2 %利多卡因48ml局部粘膜麻醉,通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜,纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物,如病 情许可行支气管肺泡灌洗;对肺部感染性疾病取痰标本培养,纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物,并由连接于吸痰管的培养
3、瓶收集。 危重症患者在使用纤支镜进行诊疗时,需注意以下几点:(1)操作者必须技术娴熟,动作轻柔迅捷,尽可能缩短每次气管内的操作时间; (2)所有重症患 者行纤支镜检查时,均需常规监测血氧饱和度、 心电图,并做好抢救准备; (3)操作中血氧饱和度下降明显时,可分次进行。当氧饱和度降至85 %以下,即退 出纤支镜,给予纯氧吸人,待其升至95 %以上后继续;(4)行支气管灌洗时,每次灌洗量不宜过多,负压 吸引不宜过大; (5)经气管套管插人纤支镜时,不如经常规管道光滑,为避免影响操作及损伤纤支镜,可在纤支镜表面涂以无菌石蜡油。 在行肺泡灌洗前,先准备500ml温生理盐水加入60mg沐舒坦针作灌洗液,
4、纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物,再进入病变严重肺段,由 助手每次抽取2040ml灌洗液,从纤支镜注入,然643浙江中医药大学学报2007年5月第31卷第3期 诸 景 辉,等:床 边 纤 维 支 气 管 镜 技 术 在 IC U 人 工 气 道 管 理 中 的 应 用后用纤支镜将与灌洗液混合、 稀释后的痰液吸出,根 据病人的耐受程度、 是否有缺氧症状、 痰液的量及性 状,多部位反复灌洗。114 统计学处理 计量资料均以均数 标准差(x s)表示,计数资料采用x2检验,P 0105为差异有显著性意义。2 结果211 经纤支镜留取痰标本共93次,其痰培养阳性为76次(8117 %) ;而
5、在纤支镜治疗前常规途径留取 的痰标本共162次,其痰培养阳性98次(6015 %)。 经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常 规途径留取的痰标本培养阳性率,有显著性差异(P 0105)。212 治疗前后血气分析中p H、PaO2、PaCO2、SaO2 等各项指标均明显好转(P 0105) (见表1)。213 治疗后复查胸片,原先所有的肺不张均消失;表1 纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化p HPaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2( %) 治疗前71260106561280108701040186821260184 治疗后7136010285102015635611801643
6、9412011043与治疗前比较,3P 0105提示肺部感染病灶吸收50 %以上有43例,感染病灶 吸收 50 %有22例,感染病灶增大3例。3 讨论ICU病房中开放人工气道的危重患者相对集 中,合并肺部感染性疾病者多。这些病人可以分为: (1)慢性呼衰、 肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道,加上咳嗽无力,经口或鼻吸痰不能达到彻底清除 分泌物目的。(2)而胸部及上腹部手术患者,由于插管麻醉、 卧床及疼痛不敢咳嗽,排痰能力降低和继发 性感染等因素,引起分泌物阻塞支气管产生肺不张。 肺不张的常规治疗包括鼓励咳嗽,翻身拍背,雾化吸 入,抗感染,经鼻-气管反复吸引等,但作用比较有 限。一旦发生肺不张,
7、尤其是一侧肺不张,患者呼吸困难加重,不及时治疗有可能危及病人的生命。(3) 人工气道及机械通气患者,由于湿化不够、 气道干 燥、 气道分泌物粘稠,易导致引流不畅阻塞气道,形 成痰痂,使气道阻力加大,人工通气效果不佳。 纤支镜成为ICU中气道管理的重要工具,以前认为的禁忌症并非绝对,必要的纤支镜检查和治疗, 常可逆转因呼吸问题促使原发病的恶化2。Tumer 等在一组前瞻性病例研究中,认为通过纤支镜取痰 培养可大大提高诊断的准确性,尤其近年来通过保 护性采样毛刷(PSB)、 支气管肺泡灌洗术(BAL)、 保护性支气管肺泡灌洗术(PBAL)等技术对采样的准 确性有了进一步的提高3。本组经纤支镜留取痰
8、标本阳性率为8117 %;而常规途径留取的痰标本的阳 性率为6015 % ,在临床上有显著性差异(P 0105) , 可以提高抗感染治疗的准确性。王承辉等4和李言喻5分别对COPD病人和手 术后病人进行研究,发现在ICU中进行床边纤维支 气管镜治疗可以明显改善一些指标,如治疗前后的 血气分析中p H、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标,以 及复查胸片所提示的肺不张面积等。本组病人的一些相关指标亦与之基本相符合。至于感染病灶增大 的3例病人,与病人术前的整体免疫状况、 有效广谱 抗菌药物的合理应用、 纤维支气管镜的熟练操作等 因素有关。我们正在对支气管内局部抗生素治疗进 行研究,进一步对疗
9、效进行观察。参考文献:1 刘强,吴恒义. ICU中纤维支气管镜的临床应用J .中国内镜杂志,2002 ,8 :64265.2 刘强,吴恒义. ICU中纤维支气管镜的临床应用J .中国内镜杂志,2002 ,8 :64265.3 雷振之.纤维支气管镜在感染性肺病中的应用近况J .医师进修杂志,1999 ,22(2) :5.4 王承辉,刘卫等.纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究J .中国内镜杂志,2004 ,10 :527.5 李言喻.经纤维支气管镜治疗手术后急性呼吸衰竭J .现代实用医学,2003 ,15 :576.(收稿日期 2007203202)(上接第345页) 脓。 ” 临床可见咽喉疼痛,肿胀较剧,甚至化脓成痈,影响呼吸、 吞咽。治疗上应清解热毒、 活血排脓。内外热邪困结耳窍,蒸灼肌膜,故 耳内疼痛。气机不利,故听力障碍,耳内胀塞感。热 势壅盛,灼烁肌膜,故耳内疼痛剧烈,耳膜红赤,血络 显露1。治疗宜予解毒消肿,活血排脓。故在临床上宜治病求因,实则泻之,凡由火热邪毒壅聚,气滞 血瘀引起的疾病,均可以仙方活命饮加减治疗。参考文献:1 朱祥成.中医喉科内治法J .浙江中医学院学报,1981 ,(1) :5. (收稿日期 2006206213)743浙江中医药大学学报2007年5月第31卷第3期
