椎弓根钉相关技术

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1、椎弓根螺钉相关技术椎弓根螺钉相关技术CHENLONGFUONE FOR ALL, ALL FOR ONE ONE FOR ALL, ALL FOR ONE WELCOME TO DXYWELCOME TO DXYWelcome to orthospineWelcome to orthospinehttp:/ 1 椎弓根钉手术操作方法 PART 2 丁香园战友椎弓根钉操作技巧总结 PART 3 新技术与新器械夏 青 06-10-12, 20:34PART 1 椎弓根钉手术操作方法椎弓根钉手术操作方法STEP 1 PREOPERATIVE PLANNING术前通过 X 线片，CT- scan ，M

2、RI 来确定进针点,进针角度，螺钉的直径和长度， 测量椎弓根峡部皮质宽度和骨内皮质宽度。螺钉的直径以充满骨内皮质孔为宜； 螺栓的长度则以进入椎体 50%80%为宜。STEP 2 IDENTIFICATION OF THE PEDICLES椎弓根位于以下三个独特的生理结构的交汇处A 横突中部横突中部B 上小关节面上小关节面C 上、下关节突间部分上、下关节突间部分也可以通过横突中线与上关节突外缘的切线的交点， 直接确定椎弓根的进针点， 使用磨钻和咬骨钳清除关节面和横突上坚硬的皮质骨， 暴露椎弓根的松质骨部分。由于骶骨只有骶翼而没有横突， 故骶骨椎弓根的进针点是明显不一样的，S1 椎弓根的尺寸和轮廓

3、的特异性使得医生可以有更大自由度地将螺钉植入骶骨。 进钉点位于上关节突的下缘并稍向外。STEP 3 PREPARATION OF THE PEDICLE CANAL使用磨钻或开路器穿椎弓根皮质骨，这时该区域内骨中间的骨松质很容易确认。预备螺钉孔道注意以下三点：A 工具不能穿透椎弓根外壁，否则会损伤邻近的 N、A、V。B 进钉的角度应随着椎弓根解剖角度的变化而变化，螺栓的植入以远离非融合关节面为好。C 除非在需要提供特别强大的附着力的情况下应达对面皮质，否则应尽量避免损伤椎体前面的皮质骨。钝头探针通过椎弓根进入椎体，在穿入过程中，应有明显的探针穿过松质骨的手感，如果感觉受阻， 则应考虑进钉点和进

4、钉角度是否合适； 如果在穿入过程中连续手感受阻或骨密度发生变化，则应该使用 X 光来确定探针是否在椎弓根内。在矢状面上， 进钉角度一般应与邻近椎体的终板平行 （A） ， 但是往往通过将内固定结构最上一个椎体的进钉点稍向下即在椎弓根的下部进钉， 并且进钉方向向头部倾斜从而使内固定结构远离非融合小关节面（B） 。STEP 4 DETRMINING BOLT LENGTH打开螺栓孔道后，使用弯头探针探测孔道四壁，以确保没有穿破皮质，然后用直探直接测量所需螺钉的长度。STEP 5 TAPPING THE PEDICLES 选择适当直径的丝攻沿螺钉孔道攻丝，最后再次使用弯头探针探螺纹四周， 以确认螺纹孔

5、没有穿破皮质。STEP 6 BOLT INSERTION将螺钉沿预备好的螺钉孔道旋入，直到起子的头部紧贴骨面。此时螺钉应进入 50%至 80% 的椎体，并且与终板平行。最后在安装钢板，棒等时，还可以适当调整螺钉植入的深线以便 于螺钉与钢板，棒的完全配合。 CHENLONGFU 5/12/05 PART 2 丁香园战友椎弓根钉操作技巧总结丁香园战友椎弓根钉操作技巧总结丁香园是一个非常好的学习园地，其中有许多 GREAT MATERS （大家） ，相信很多战友都知道他们的，当然也有初出茅庐的晚生，各个层面的人才汇聚一堂；可谓是来自五湖四海，为了一个目的而来，学习交流提高。自从上月 Cfdabqn

6、战友开了椎弓根钉打入技术这个专题以来，战友们各抒已见。现在就战友们的高见，我整理成文，共同学习共同进步。我想用几句话来概括一下椎弓根钉操作技术。、解剖知识很重要、现代科技帮助大、技巧贵在多积累熟能生巧是良训解剖知识很重要解剖知识很重要作为外科大夫，解剖的重要性大家都知道。尤其是骨科，手术的成功很多时候取决于手术入路的选择，手术的定位。椎弓根螺钉（pedicle screw,PS）是脊柱外科发展史上的重要里程碑，它是脊柱生物力学研究的产物，在现在脊柱外科领域应用广泛。其关键技术就是椎弓根钉进钉点的确定。解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，有人命名为“峡部嵴” 。在上关节突根部的后外侧，也有

7、一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴” 。其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为 94.5%，变异少，只有少数(19%在 L5)人字嵴在干燥标本上较浅和不明显， 但在活体中即使人字嵴较浅在， 仍能易于辩认并找出人字嵴顶点做为定位点。临床应用时，将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位， 即显露人字嵴。 因为椎弓根与矢状面有一定的夹角， 所以进钉时需向外倾斜 510。椎弓根位于以下三个独特的生理结构的交汇处 A 横突中部 B 上小关节面 C 上、下关节突间部分。掌握好的入钉点你就成功了一大半。所以解剖知识的学习很重要，不仅是在打椎弓根钉时， 经典手

8、术入路的设计者们之所以能够想到， 很大程度上归功于对解剖知识的掌握透彻。现代科技帮助大现代科技帮助大术前钉的大小，进钉角度，方向的确定都离不开现在技术的影子。我们不要对现代科技说“不” ，因为它们能使你的技术发挥到淋漓尽致，这何乐而不为呢？借助一些工具和技术以提高螺钉植入的精度。 计算机辅助 X 线导航系统能实时计算螺钉的轨迹提高植入的速度和准备性。术前进行 CT 扫描测量可以确定椎弓根的大小和方向，建立准确的进钉位置和钉长。对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。我们在术前通过螺旋 CT 断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读 C

9、T 片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、 关节突、 椎板、 棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系， 指导术中定位。并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。现代科技能使我们更好的掌握自己技术，病人的病情，提高医务人员的诊疗水平。技巧贵在多积累技巧贵在多积累直接经验很重要，但间接经验同样重要。在丁香园讨论就是一种获取间接经验的好方式。下面是战友们发表的意见，为保持科学性和原素性，对重复内容有删节。经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体， 因此，确定椎弓根螺钉的

10、入点尤为重要。文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。腰椎椎弓根螺钉进钉方法总结下来，目前常用的共两种，一种就是经典的小关节垂线与横突中点交线，另一种就是人字嵴顶点法。楼上的战友们针对这两点已经说的很详细了，现从解剖角度就后者与前者相比的优点简要的谈

11、谈个人的看法。经典的小关节垂线与横突中点交线法：但应用该方法时，由于上下关节突增生发生率最高，严重的关节突增生使上下关节突边缘有时难以正确辨认； 另外当关节突骨折、骨破坏时也使此标志丧失，所以以上关节突外缘或者小关节间隙作为椎弓根中心的垂线标志有许多缺陷。通常是以上关节突外缘线作为椎弓根中心外侧时，由于乳突肥大外翻，使上关节突外缘的切线过于偏外。而通过 CT 术后观察以关节突间隙作为定位标志太偏内侧。理想的定位方法应具备位置恒定， 容易显露辨认， 手术操作简便， 创伤小， 准确性高的特点。人字嵴顶点定位法则恰恰满足这一点。 人字嵴在术中容易显露，显露时只需将腰背肌玻璃至关节突关节外缘部位，不需

12、过多显露横突，也不许切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较易。同时峡部嵴由于无肌肉附着，所以不发生退变。位置较固定。是较理想的椎弓根定位方法。(zhaxidele301 战友总结战友总结)胸椎椎弓根螺钉进钉的推荐方法：进针点：下关节突下缘的水平线与过横突中内1/3 的垂线的交点进针时角度为向外倾斜 15度向上倾斜位根据胸后凸情况调整，倾斜 15至 20 度不等，打入手椎应与椎板平面垂直。与 PS 系统本身有关的并发症：1.内固定系统弯曲、断裂；2.螺钉松动、滑移；3.应力遮挡，疲劳骨折；4.植入物自身干扰效应。与 PS 植入相关的并发症：1.螺钉击穿

13、椎体前方，损伤前方的大血管或胸腹腔内脏器，引起气、血胸，心脏损伤，输尿管损伤等；2.误植引起椎弓根骨折；3.螺钉穿出椎弓，降低系统作用。向内侧进入椎管，使硬脊膜破裂，术后脑脊液漏，甚至损伤脊髓、神经根；螺钉向上或向下进入椎间孔，尤其向下，使神经根受卡压，导致术后严重的根性神经痛。PS 植入不佳，可引起固定系统强度下降甚或失效以及器官的损伤，导致手术失败，尤其是在 2 次手术或解剖变异情况下，发生率更高。PS 植入三步：定位 定向 定深定位方法有：1.Roy-Camille 法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下 1mm处；2.Weinstein 法：二分两横突的水平线与

14、连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点；3.Mager 法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；4.Louis 法：水平线上经上关节突关节面下缘上方 1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之一。定向：矢状面角（sagital section angle，SSA）植入 PS 后 PS 与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称 SSa）SS a 角为 0 时，PS 系统最稳定。水平面角（transverse section angle，TSA）植入 PS后 PS 与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS- TSa,简称 TSa）当 TSa

15、角越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。关于 PS 植入的深度临床实践表明 PS 占据椎体的百分之八十时较为适宜。唐天驷老师的方法：将进钉点处骨皮质破开后，使用mm 克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声， 拔除克氏针， 可以测量椎弓根钉的长度， 这样的方法置入椎弓根钉，可以保证钉位于椎弓根的中央，我们看看苏医的椎弓根为什么片子出来很漂亮，基本上都是采用这样的方法！提醒一下，一定要用克氏针的钝头。AO 脊柱内固定 上关节突外缘下方，关节中心外 3mm 近横突基底。 向中线成角 710,向尾端成角 1020

16、上关节突外缘垂线与横突水平线交点。 胸腰椎部位向中线成角 5，L25 成角 510。 S1 关节突外缘垂线,朝中线倾斜, 指向骶骨岬前角.。另法指向矢状方向或平行于骶髂关节(此时进针点应轻度内移)，指向骶骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚. 软骨下骨最坚强) 。 S1 尾侧倾斜 45。骨科手术图谱 赵炬才 小关节面中点外3mm垂线， 横突基底上1/3水平线， 两线交点。根据平片,与椎体后缘垂直, 与中线平行或成 1015夹角。 上关节突关节面外缘的垂线，与横突中点水平线的交点。 .同胸椎；.L4 垂直进针；.L5 尾侧倾斜 1020 度。脊柱外科新手术叶启彬 小关节面下缘，距关节面中线外侧约 3mm。 因胸椎后凸，釘尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜 T12 为 0 上关节突外缘与横突中线的交点。 因腰椎前凸，针尾向尾侧倾斜不同角度：L1, 5; L2, 5 10; L3, 10; L 4