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1、通讯作者:刘宗莲, liuzongliansohu1com, (010)88001206临证心得高荣林运用温胆汤类方治疗失眠经验刘宗莲1 康 凌2(11 中国中医科学院广安门医院综合科,北京市宣武区北线阁5号, 100053; 21 北京市监狱管理局中心医院)关键词 失眠;温胆汤;中医药治疗;经验;高荣林现代社会由七情过极或饮食失调导致的痰热扰心 之失眠逐渐增多。 究其酿生痰热之因,又常与肝胆气机 郁滞,胆胃失和有关。肝藏血主疏泄,体阴用阳,合于 胆,性喜柔和舒畅,恶烦扰壅郁。胃主受纳,脾主运化, 共司后天水谷消磨,生成津液、 精、 血以奉养人体。 胆属 甲木,为清净之府,喜温和而主生发,失其
2、常则木郁不 达,胃气因之不和,进而化热生痰。 肝胆气机郁结,木郁 化火是为酿痰之源,脾胃升降失序,则土壅湿聚酿成热 痰,热痰与火合邪,扰动心神,遂致失眠。正如徐春甫 古今医统大全 云:“痰火扰心,心神不安,火炽痰 郁,而致不眠者多。 ” 治疗当以理气化痰,清胆和胃为 法,不宜单纯镇静安眠。唐容川 血证论卧寐 中说: “肝经有痰,扰其魂而不得寐者,温胆汤加枣仁治之” 。 类证治裁不寐 中说:“由胆火郁热、 口苦、 心烦,温 胆汤加丹皮、 栀子、 钩藤、 桑叶” 。广安门医院高荣林主 任宗前人经验,凡属痰热扰心、 心虚胆怯、 胆气郁阻、 胃 气失和之失眠,喜用温胆汤类方化裁治疗,每收良效。1 理论
3、依据 温胆汤最早见于 备急千金要方,由半夏、 竹茹、 枳实、 陈皮、 生姜、 甘草组成,主治 “大病后,胆寒,虚烦 不得眠,惊悸不安”;在 三因极一病证方论(简称 三 因方)中又加了茯苓、 大枣,主治 “胆虚寒,眩厥,指不 能摇, 不能起,僵仆,目黄,失精,虚劳虚扰,喘满,浮 肿,不睡” 等。证治准绳类方 之十味温胆汤,在上方 基础上,去竹茹,加益气养血,宁心安神之人参、 熟地 黄、 五味子、 酸枣仁、 远志,主治 “心惊胆怯、 气郁诸症” 。 六因条辨 之黄连温胆汤,以 三因方 温胆汤加黄连, 重在清热除烦、 化痰和胃,治疗痰热内扰,失眠、 眩晕、 心烦、 口苦、 舌苔黄腻诸症。 高主任认为
4、,温胆汤有清肃 胆气、 顺降胃气、 理气化痰、 升清降浊之功能。 方中并无 峻补猛攻之品,而是以平和中正之剂调理人身阴阳、 气 血、 脏腑之功能,恢复胆腑中正温和之气。具有化痰而 不过燥,清热而不过寒之特点,临证可根据不同的临床表现,在温胆汤类方中变通使用。2 辨证论治211 痰热扰心 症见失眠不寐,胸闷心烦,头晕目眩,呕恶痰涎,纳 谷呆滞,苔腻而黄,脉滑数。高师常以 六因条辨 之黄 连温胆汤化裁以清热化痰、 和中安神。若兼急躁易怒, 面红目赤,口干苦者,加牡丹皮、 栀子清肝凉血;若兼失 眠烦躁,头晕目眩,盗汗耳鸣,口燥咽干,腰酸腿软等心 肾不交等表现,可合交泰丸或黄连阿胶汤化裁。 因病致 虚
5、,形成虚实兼见者,应兼养心血、 肝血,常加白芍、 当 归、 熟地黄、 阿胶以养血和血。212 心虚胆怯 症见多梦易于惊醒,心悸胆怯,坐卧不安,倦怠气 短,舌淡胖,脉弦细缓。高师常以 证治准绳 之十味温 胆汤化裁以益气温胆,宁心安神。若兼惊惕不安,心悸 较甚,加生龙骨、 生牡蛎、 炒酸枣仁;兼气短乏力,面色 白者,可加生黄芪、 党参、 骨碎补以益气温阳。213 胆气郁阻 症见失眠多梦,胸闷太息,胁肋胀满,心烦躁扰,纳 呆嗳气,苔薄脉弦。 高师常以 备急千金要方 之温胆汤 合四逆散、 柴胡疏肝散等利胆疏肝、 化痰安神。若气郁 化火,症见胁肋掣痛,急躁易怒,口干口苦者,加龙胆 草、 炒栀子、 牡丹皮
6、、 延胡索以清肝泻火,和络止痛;若 舌红而痛,溺黄便秘者,可加黄连、 炒栀子、 竹叶以清心 泻火,导热下行;胸闷不舒,善太息者,加柴胡、 郁金、 香 附或合四逆散,以疏肝理气。214 胃气失和 症见睡卧不安,辗转反侧,胸脘满闷,不思饮食,恶 心泛呕,嗳腐吞酸,大便糟粕不化,舌苔厚腻,脉滑。高 师常以 三因方 之温胆汤合半夏秫米汤化裁以健脾和 胃、 化食安神。若宿食积滞较甚而见嗳腐吞酸,脘腹胀 痛,可合保和丸消导和中以安神。 湿浊内蕴,口黏便溏, 泛吐涎沫,苔腻者,加藿香、 荷梗、 苍术、 白术、 厚朴以芳 香化浊、 健脾燥湿。3 验案举例 例1:郑某,女, 51岁。1年前无明显诱因出现失眠,5
7、79中医杂志2008年第49卷第11期 Journal of T raditional ChineseM edicine, 2008,Vol . 49,No. 11入睡困难,服用舒乐安定、 多美康等镇静剂方能入睡, 停药则失眠;半年前因右侧肢体麻木,在外院诊为多发 性硬化,服用西药治疗,失眠愈加严重;伴入睡困难,夜 眠易醒,心烦作热,胸闷汗出,心悸脱发,右侧上下肢麻 木,胃脘胀闷,纳谷呆滞,大便不成形,每日1次,小便调。舌胖色暗、 苔浊,脉滑。停经8个月。辨证为痰热扰 心、 心肾不交,予黄连温胆汤合交泰丸化裁:黄连6g,肉 桂1g,当归10g,白芍15g,竹茹10g,枳实10g,半夏9g,陈
8、皮10g,炒酸枣仁15g,远志10g,石菖蒲10g,生龙骨、 生 牡蛎各30g,水煎服, 7剂。二诊:药后夜眠易醒好转,脱发减轻,纳食渐增,仍入睡困难,心烦作热似有增加,胸 头汗出,头昏沉,目干涩,右侧上下肢麻木,大便已成 形。舌暗、 苔白浊,脉沉弦。仍宗前法,上方加牡丹皮10g,继进7剂。 三诊:入睡较前好转,夜能睡56小时, 心烦作热及胸头汗出减轻,右侧肢体仍麻木,胃胀未作,纳食尚可,二便调。舌暗、 苔白,脉沉弦。上方去黄 连、 肉桂,加川芎9g,再进7剂。以后仍以此方化裁,化 痰以陈皮、 半夏、 枳实、 竹茹、 远志、 石菖蒲、 胆南星进 退,清热以炒栀子、 黄连、 牡丹皮、 生地黄加减
9、,共服药2 个月余,失眠好转,惟肢体麻木尚留,后以健脾补肾、 活血通络方药调治而愈。例2:李某,女, 39岁。5个月前因股疝行手术治疗,术后出现失眠,入睡困难,伴有心中烦闷,头晕而沉,倦怠乏力,纳谷呆滞,二便调。 舌稍红、 苔白浊,脉沉细。 辨证为肝郁脾虚,痰浊中阻,予温胆汤合小柴胡汤化裁:柴胡10g,白芍15g,牡丹皮10g,枳实10g,陈皮10g,竹茹10g,半夏9g,党参10g,黄芩10g,炒酸枣仁15g,远志10g,石菖蒲10g,生龙骨、 生牡蛎各30g,水煎服, 7剂。二诊:患者失眠、 乏力好转,仍有头晕,伴有颈项酸痛,腿软乏力,纳食渐增但恶油腻,舌尖红、 苔薄黄,脉沉细。 上方去党
10、参、 黄芩,加葛根12g,续断10g,继进7剂。三诊:已能入睡,有时夜醒但可再睡,头晕好转,左侧头痛,后背冰凉,腿软乏力,舌尖红、 苔薄白,脉沉细。 初诊方去牡丹皮、 陈皮、 竹茹,加骨碎补10g,生地黄15g,再进7剂。四诊:夜寐转好,颈项如压,头顶及后背发凉仍有,纳食增,遇风则前额头痛,舌尖红、 苔薄,脉沉细。 上方去生地黄,加鹿衔草10g,再进7剂。 以后在此方基础上加减,共服42剂,失眠头痛均消失,后背凉亦好转,随访2个月未复发。(收稿日期: 2007- 10- 16)编辑:洪 涛679中医杂志2008年第49卷第11期 Journal of T raditional ChineseM edicine, 2008,Vol . 49,No. 11
