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1、Lila, living with allergies铁剂在肾性贫血 治疗中的使用远 航 2014.3.29+ 大 纲 肾性贫血是CRF患者常见的并发症 铁代谢 正确评估“铁缺乏”，及时处理缺铁 口服铁剂-力蜚能在肾性贫血治疗中的作用+肾性贫血的原因Joanna Q et al. Considerations for Optimal Iron Use for Anemia Due to Chronic Kidney Disease .CLINICAL THERAPEUTICS. 2001.23(10):1638-1639+肾性贫血的不良后果 增加死亡率的风险1 增加住院天数2,3 疲劳、头晕、
2、心跳加快、呼吸急促4,5 生活质量低下5,61Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.2Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8.3Powe NR et al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 4Lim VS. Am J Kidney Dis. 1991 Oct;18(4 Suppl 1):34-7.5Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33
3、(6):1122-30.6Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.+CRF与肾性贫血1. 肾脏病患者肾小球滤过率(GFR)低于30ml/min时, 必然出现 贫血,尿素氮( BUN ) 18.9 mmol/L 或肌酐333.6 mol/L 时几乎均有贫血1，22. 肾性贫血可作为慢性肾功能衰竭(CRF) 的首发表现出现33. 肾性贫血若无并发营养缺乏多为正细胞正色素性, 并随肾功 能恶化, 贫血程度随之加重41Nissenson AR .Am J Kidney Dis.1998(Suppl 4) : S131-2 2Hoffman R et
4、 al. Hematology basic principles and practiceM . 3 rd Ed (北京影印版) , 北京: 科学出版社,2001: 383- 387, 2357 - 2366, 2414 - 2421. 3李丹, 赵学智. 肾性贫血与促红细胞生成素 J . 国际泌尿系统杂志, 2007, 27( 2) : 277- 280.4林凤茹.慢性病贫血和肾性贫血. 中国实用内科杂志.2009.29(7): 608 +CKD患者中的铁缺乏Hb 12g/dl 的患者比例(%)26.775.541.653.602040608012345 CKD 分期功能性铁缺乏 (21.6
5、%)绝对铁缺乏 (38.6%)仅40%有足够 的铁储备 (n=794) 贫血可见于各期CKD患者，其主要原因是铁缺乏 开始透析治疗时， CKD患者普遍存在铁缺乏。 40%的开始血液透析治疗的CKD患者铁储备不足美国多中心（237名临床医生）的调研结果：共包括5222例成 人CKD患者。 McClellan W et al. CRMO 2004; 20: 1501-1510对1999-2000年在779家中心开始透析治疗的1997例 患者的回顾性分析数据. Valderrbano F et al. NDT 2003; 18: 89-100+肾性贫血与缺铁1. 缺铁是CRF贫血的重要原因，是r-H
6、uEPO抵抗的主要原因1国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁21. 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节31Joanna Q et al. Considerations for Optimal Iron Use for Anemia Due to Chronic Kidney Disease .CLINICAL THERAPEUTICS. 2001.23(10):1651 2汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-3833Macdougall ICMonitoring of iron status an
7、d iron supplementation in patients treated with erythropoietinCurr Opinion Nephrol Hypertens，19943：620625+贫血的诊断(K-DIGO 2012) 成人及儿童（ 15岁）CKD患者贫血的诊断：男性Hb500 ng/mL TSAT30%KDIGO 目标 (ESA 和Hb浓度) 当Hb 11.5g/dl (115 g/l)时， 不建议使用ESAs 维持治疗+KDIGO-2012补铁的策略推荐非透析CKD患者可尝试口服铁剂作为初始治疗。 2.1.2: 对于未接受铁剂或ESA治疗的成人CKD贫血患者，
8、建议尝试使用静脉铁剂治疗，如果: 不使用ESA的前提下期望升高血红蛋白浓度(Hb) ，且 转铁蛋白饱和度(TSAT) 30% 且铁蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l) 2.1.3: 对于接受ESA治疗但未补充铁剂的成人CKD贫血患者，建议尝试静脉铁剂治疗，如果: 期望升高血红蛋白(Hb)浓度或减少ESA的用量，且 转铁蛋白饱和度(TSAT) 30% 且铁蛋白 500 ng/ml ( 500 g/l)+KDIGO-2012补铁的策略 需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式需要：根据缺铁的严重度；静脉通路情况；以往对口服铁剂治疗的反应、副作用；病人主诉和费用。 CKD患者铁剂
9、治疗的指导需根据：近期铁剂治疗后Hb的反应；是否持续地血液丢失；铁状态检测(TSAT和铁蛋白)、Hb浓度；ESA治疗患者中ESA无反应和ESA剂量等情况。+KDIGO-2012补铁的策略 合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，当TSAT 20% 且铁蛋白100ng/ml时，推荐口服铁剂(或CKD透析患者应用静脉铁 剂)治疗。 已接受ESA、未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者，推荐口服铁剂( 或CKD透析患者应用静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白100ng/ml。+铁剂治疗的注意事项(KDIGO-2012) 常规剂量：口服铁剂-200mg元素铁/日，静脉铁剂-初始疗程约1g。 初始静脉右旋
10、糖酐铁(1B)和非右旋糖酐铁(2C)治疗，建议开始输注后患者应被监测60分钟，同时需配有复苏药物和专业人员处理严重的不良反应。 当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗。 目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足。+ CRF患者应如何补铁？口服补铁补铁静脉补铁补铁起效速度相对较对较 慢快提升血红红蛋白水平好很好安全性较较安全有风险风险方便性较较方便不太方便 静脉补铁和口服补铁各有优劣+治疗肾性贫血的常用铁剂： 口服铁剂 力蜚能 （多糖铁复合物胶囊） 琥珀酸亚铁 硫酸亚铁 富马酸亚铁 复方硫酸亚铁 肌肉注射铁剂（副作用太大，已经极少应用） 静脉铁剂: 蔗糖铁 （维乐福） 右旋糖酐铁
11、葡萄糖酸铁+口服铁剂存在的副作用游离铁离子浓度游离铁离子浓度= =胃肠道副反应胃肠道副反应+最佳口服铁剂的标准1. 具有与硫酸亚铁相同的吸收率2. 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色3. 对胃肠粘膜无腐蚀性4. 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在5. 无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用6. 无毒或相对无毒(H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议)+口服铁剂间的作用比较药药名 1 2 3 4 5 6 硫酸亚铁亚铁 片 + +硫酸亚铁亚铁 控释释片 + + # +琥珀酸亚铁亚铁 片 + + + + #多糖铁铁复合物（力蜚能 ）+ + +
12、 + + +力蜚能独特的PIC保证其良好的耐受性 力蜚能独特的PIC分子结构避免了普通铁剂游离铁离子问题PIC分子中的“铁氧体”结构类似胃铁蛋白，以分子形式被小肠粘膜细胞完整吸收，因而避免了游离铁离子造成的胃肠道刺激作用。 力蜚能独特的微丸结构可减少胃肠道刺激性，提高生物利用度不受胃排空因素影响，药物体内吸收均匀，个体差异小 力蜚能与琥珀酸亚铁相比，胃肠道的副反应更少+力蜚能-150 含铁量为 46，吸收率不低于FeSO41，2 口味良好，不使牙齿着色 PIC分子形式存在，无铁离子存在，呈一种稳定的可溶状态，因而 对胃肠粘膜无腐蚀性 耐受性好，恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 便秘等副作用发生率
13、明显 降低 安全系数高3331. Emma M et al. Comparison of Polysaccharide Iron Complexes Used as Iron Supplements. Journal of Inorganic Biochemist.1995.57:287-292 2王桥等.大鼠对银耳多糖铁（）配合物中铁吸收的初步研究J.首都医学院学报.1992.13（3）：177-180.3 Ta-Chih Liu et al. Comparison of a Combination Ferrous Fumarate Product and a Polysaccharide
14、Iron Complex as Oral Treatments of Iron Deficiency Anemia:A Taiwanese StudyInt J Hematol. 2004;80:416-420+力蜚能有效纠正CRF患者的缺铁状态94.1%CRF病人使用力蜚能治疗3个月后有效纠正缺铁状态SF（g/ml） TSAT（%）汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂 志 2000.39(6)：380-383（n=73,P0.05）+力蜚能纠正CRF缺铁优于琥珀酸亚铁汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全
15、性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383SF（g/ml)TSAT（%）n=24 n=68n=24 n=68治疗初TSAT水平治疗前后两组铁蛋白(SF)水平 变化(P0.01)治疗前后两组转铁蛋白饱和 度水平变化(P0.01)琥珀酸亚铁组琥珀酸亚铁组力蜚能组力蜚能组治疗3个月后TSAT水平+力蜚能纠正CRF缺铁优于硫酸亚铁孙敏玲等.对肾性贫血血液透析患者补铁疗效的临床观察. 医学理论与实践 2002.15(12)：1388-1389Hb浓度（g/l)TSAT （%）n=24 n=48n=24 n=48治疗前后两组血红蛋白 (Hb)水平变化 (P0.01)治疗前后两组转铁蛋白饱 和度变化 (P0.01)琥珀酸亚铁组琥珀酸亚铁组 力蜚能组力蜚能组+力蜚能副反应发生率低于琥珀酸亚铁力蜚能在慢性肾衰（肾性贫血）补铁治疗中的疗效与安全性 的临床应用总结- 上海7家3级医院汪关煜等，多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液 透析患者的补铁疗效与安全性观察，中华内科杂志 2000.39(6)：380-383+力
