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1、1 附件 1 宁波国家高新区（新材料科技城） “高新精英计划”创业团队、个人申报书 （参考样式） 申报类型： 创业团队 创业个人 项目名称 申 报 人 （中文） （英文或拼音 ） 专业领域 专业方向 带头人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 联系人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 填表日期 年 月 日 编 号： 2 填写说明 1、请按照填写说明的要求填写完整信息，不得空项、漏项。2、 请填写全面、真实的信息。3、申报书填写完毕后，请使用 A4 纸按封面 单面，其余双面的形式打印并装订，但本说明无需装订在内。 一、封面 （一）编号：由申报受理部门填写。 （二）申报类型：创业团队或创业个人，请选择其中一
2、个。 （三）项目名称：指拟申报的创业项目。请填写名称。例如“高端氮 化物 LED 材料及芯片关键技术”项目。 （四）申报人：指团队带头人，请填写中、外文名；如无外文名，请 填写汉语拼音。 （五）专业领域：从新材料、新能源与节能环保、信息技术、生命健 康、先进制造技术、文化创意等 6 个选项中择一填入。 （六） 专业方向： 请填写具体的专业方向， 如新材料领域的纳米材料。 （七）带头人、联系人电话和电子邮箱 联系人应为具体负责该项工作的人员， 熟悉申报人、申报材料的相关 情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，确保联系畅通。 二、申报书正文 （一）姓名：指申报人的中、外文姓名。如无外文名，请
3、填写汉语拼 音。 （二）照片：为近期小两寸正面免冠证件照。可以是胶质照片，也可 以是直接打印的照片。请直接制作到申报书电子文档中。 （三） 出生地和国籍： 如在国内出生， 请按 “*省 （区、 市） *市 （县） ” 格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。国籍指申报人现在的 国籍。 （四） 证件类别和证件号码： 证件类别请选择填写有效护照或身份证。 证件号码为所选证件类型证件号。 （五）联系电话和电子邮箱：指申报人联系电话和电子邮箱。 （六）毕业院校及专业、学位：请填写申报人毕业院校、专业及学位 的中、英文全称。如： “美国俄亥俄州立大学 机械工程专业博士” 。 3 （七）现工作单位及
4、职务：请填写申报人当前工作单位及职务的中、 英文全称，应清楚显示国家、单位、部门、职务等信息。 （八）教育经历和工作经历：请按照时间顺序，简要、完整描述申报 人的教育和工作经历。 每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到 月份。 教育经历从大学本科填起。 请写清楚每阶段经历的所在国家、 院校、 专业、学位。学位应同时加注英文。工作经历请写清楚每阶段经历的所在 国家、单位、职务。单位和职务应同时加注英文。兼职经历请注明。有创 业经历的请描述创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、 创业成果和企业创办人、 资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权 情况。 （九）创业意向、团队介绍和
5、项目描述：1.拟在高新区（新材料科技 城）创办公司意向，包括注册资金、主营业务、股权结构等。2.项目负责 人及团队介绍，包括团队整体介绍；项目负责人介绍，包括基本情况、个 人专长、研究领域及方向等；团队成员构成情况及特长。3.项目描述，包 括项目名称；立项背景和意义；国内外研究现状和发展趋势、产品市场容 量分析；项目实施方案、技术路线；项目主要研究开发内容、技术关键及 主要创新点；项目成熟程度和产业化前景；项目商业模式（盈利模式） ； 项目预期目标：主要技术指标、经济指标、社会效益等；项目进度安排； 现有工作基础和条件；项目是否符合环保规定。已在高新区（新材料科技 城）创办公司的，请填写目前在
6、宁波的创业情况和上述相关情况。 （十）竞业禁止协议：申报人是否存在竞业禁止协议，如果有的请列 出。 （十一）申报情况：请选择是否申报过国家“” 、浙江省“” 、宁波市“3315 计划” 、中国科技创业计划大赛，并填写类别。 （十二）项目承诺：项目负责人及成员应承诺所填信息均真实有效， 并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料科技城） “高新精英 计划”后，受资助的创业项目在区域内实施产业化，在企业工商注册登记 的有效存续期内不搬离。请申报人及成员亲笔签字，请勿空缺，请勿由他 人代签。 （十三）归口管理部门（单位）意见：需由归口管理部门（单位）填 写对申报材料的审核意见、推荐理由，并加盖公
7、章。 4 申报人 姓 名 中文 性别 近期小两寸 正面免冠 证件照片 外文 出生 日期 年 月 日 出生地 国籍 证件类别 （护照或身份证） 证件 号码 联系电话 电子 邮箱 毕业院校 及专业、学位 中文 英文 现工作单位及职务 中文 英文 单位地址及邮编 已获荣誉及职称 国内外院士 正教授或研究员 副教授或副研究员 国家专家 省 教育经历 （从本科填起） 学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业 工作经历 （兼职请注明） 职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文） 5 创业意向（情况） 、团队介绍和项目描述 1、拟创办企业意向（已创办企业的填写创业情况，说明注册落户时间） ：包括 注册资
8、金、股权结构、主营业务等。 2、项目负责人及团队介绍 项目负责人介绍（请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向） 团队整体介绍（300 字左右） 团队成员构成情况及特长 6 创业意向（情况） 、团队介绍和项目描述 3、项目描述 项目名称 项目简介（300 字以内） 立项的背景和意义 国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析 项目实施方案、技术路线 项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点 项目成熟程度和产业化前景 项目商业模式（盈利模式） 项目预期目标（主要技术指标、经济指标、社会效益以及获取自主知识产权的情况等） 项目进度安排 现有工作基础和条件（专利情况，在海内外的与本项目关联的业
9、务、风险投资情况，与拟落户地对接情 况） 项目是否符合环保规定（如不符合，请写明项目环保治理方法） 您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 申报国家“” 、浙江省“” 、宁波市“3315 计划” 、中国科技创业计划大赛 情况（请在内打“”并填写类别） ： 已申报并入选 ； 未申报 本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料 科技城） “高新精英计划”后，将主要精力放在宁波创业项目上，受资助的创业项目在宁波 国家高新区（新材料科技城）实施产业化，不在异地申报同类项目，所创办的企业 10 年内 不搬离。 申报人（带头人）签字： 年 月 日
10、 7 团队成员 姓 名 （非顾问） 中文 性别 近期小两寸 正面免冠 证件照片 外文 出生 日期 年 月 日 出生地 国籍 证件类别 （护照或身份证） 证件 号码 联系电话 电子 邮箱 毕业院校 及专业、学位 中文 英文 现工作单位及职务 单位地址及邮编 教育经历 （从本科填起） 学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业 工作经历 （兼职请注明） 职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文） 8 个人专长及取得成果 您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 申报国家“” 、浙江省“” 、宁波市“3315 计划” 、中国科技创业计划大赛 情况（请在内打“”并填写类别） ： 已申报并入选 ； 未申报 本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料科技城） “高新精英计划”后，将主要精力放在宁波创业项目上，不在异地申报同类项目。 申报人（成员）签字： 年 月 日 9 归口管理部门（单位）意见 1.对申报材料的审核意见： 2.推荐理由： 单位（公章） 年 月 日
