血管紧张素转化酶抑制药治疗心血管病对肾脏的影响

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1、7 4 8 新医学 2 0 0 8年 1 1 月第 3 9卷第 1 1 期 血 管紧张素转化 酶抑制 药治疗 心血 管病 对 肾脏 的影响 江苏徐州医学院附属第三医院肾内科 ( 2 2 1 0 0 3 ) 吉 强 摘 要 A C E I 在治 疗 心 血管 病 的同 时 对肾 脏 也 产生 重 要影 响， 这 就 要求 临 床医 师了 解 和掌 握在 萎 什么 情 况 下 应 用A C E I 治 疗 心 血 管 病 时 容 易 引 起肾 脏 的 不良 反 应， 以 及 一 旦出 现这 种 不良 反 应时 应 如何 处 姜 理。该文就上述问题作一综述，以供临床参考。 关键词 血管紧张素转化酶抑

2、制药 心血管疾病 肾脏 不良反应 处理 1 引 言 A C E I 在心血管病治疗中起着非常重要的作用，临床主 要用于高血压和充血性心力衰竭 ( c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e ， C H F )的治疗。由于 A C E I 对肾素一 血管紧张素系统 ( r e n i n - a n g i o t e n s i n s y s t e m，R A S )的作用，A C E I 在对心血管系 统发挥重要影响的同时也对肾脏功能产生不可忽视的影响， 如果临床医师对此认识不足，则往往会在应用 A C E I 治疗 心血管病的同时引起肾脏的不

3、 良反应。譬如在治疗心力衰 竭时，如果没有全面了解和掌握患者当时的血压、血容量、 心功能、患者的年龄 ( 涉及肾动脉粥样硬化狭窄的程度 ) 、 其它用药情况 ( 如长期使用 N S A I D) ，以及患者是否有其 它基础肾脏疾病等等，就大剂量使用 A C E I ，则极易引起急 性肾衰竭 ( a c u t e r e n a l f a i l u r e ，A R F) 。因而，对于临床医 师而言，了解 A C E I 对肾脏的不 良影响，掌握如何应对这 种不良影响是一件非常重要的事情。 2 A C E I 对肾脏 的影 响 A C E I 对肾脏的影响主要包括以下 2方面：其一，对肾

4、脏的直接损害。主要表现在 A C E I 可直接造成急性过敏性 间质性肾炎，临床主要表现为 A R F以及发热、皮疹、关节 痛等。肾外表现。另外 A C E I 还可引起。肾小球肾炎、。肾小管 功能障碍。 所幸的是直接肾脏损害的发生率很低，临床上 很少遇到 。其二 ，引起肾小球滤过率过度下降而造成的 A R F 。肾脏的滤过功能主要由。肾小球的滤过来完成，肾小 球的滤过率又由。肾小球的灌注压和跨膜压决定 ，人球小动 脉压增高和 ( 或)出球小动脉收缩，都可使肾小球灌注压 和跨膜压升高，从而使。肾小球滤过率增加。反之，如果人 球小动脉压下降和 ( 或)出球小动脉扩张，都可使肾小球 灌注压和跨膜压

5、下降，从而使肾小球滤过率降低 。影响 肾小球入球小动脉压的因素很多，如血压、血容量、心功 能状况 、肾动脉狭窄程度、N S A I D ( 主要影响前列环素生 成，而前列环素对肾小球入球小动脉具有强烈的扩张作 用)等等。影响肾小球出球小动脉收缩与舒张的主要因素 是血管紧张素 ( a n g i o t e n s i n ，A n g)的水平。A n g I 水 平上调可引起出球小动脉收缩 ，通过增加肾小球灌注压及 跨膜压从而增加 肾小球滤过率。因而，凡是引起 A n g I I 生 成减少或表达下调的药物 ( 如 A C E I 和 A n g I 受体阻断药) 都有引起肾小球灌注压和跨膜压

6、下降的趋势，但最终肾小 球滤过率是否下降则是入球小动脉压与出球小动脉综合作 用的结果，以及由肾小球灌注压和跨膜压的下降程度决定。 因而，从临床角度看，当上述诸多影响肾小球入球小动脉 压的因素单独或共同作用引起肾小球人球小动脉压下降到 一定程度时，如果再应用 A C E ! 扩张出球小动脉 ，则很容 易引起肾小球灌注压和跨膜压下降，从而导致滤过率的快 速减少，严重时便引起 A R F 。这是在心血管病治疗中A C E I 使用不当容易引起 A R F的原因。 3 A C E I 治疗心血管病容 易引起的肾脏不 良 反 应。 3 1 治疗心 力衰竭 众多的荟萃研究业已证明，C H F患者长期应用

7、A C E I 可显著降低急性心力衰竭 ( a c u t e h e a rt f a i l u r e ，A HF )的发 生率和病死率。因而 A C E I 也被称之为 C HF或代偿期心力 衰竭治疗的 “ 基石” 。但在实际工作中，A C E I 被大量或广 泛应用于 A H F或失代偿性心力衰竭的治疗。我们认为，无 论从心脏病角度还是从肾脏病角度来讲都存在风险。从心 脏病角度而言，A C E I 主要是通过长期 “ 抗心肌重塑”治 疗 C H F和代偿期心力衰竭。而 A H F或失代偿期心力衰竭 的主要病理学基础是血流动力学紊乱 ，使用血管活性药物 改善血流动力学紊乱是其主要的治疗

8、手段，而非进行 “ 抗 心肌重塑”治疗。另一方面讲，由于大部分 A H F或失代偿 期心力衰竭需要快速大量利尿，如果此时使用或大量使用 了 A C E I，则可能 由于降低了肾小球 的灌注压和跨膜压， 从而不利于 “ 利尿” 。从肾脏病角度讲，在 A H F或失代偿 期心力衰竭时，由于心排血量下降，加之大量应用利尿药 和扩血管药物 ，引起血流动力学的极不稳定 ，表现为血压 下降和血容量快速降低 ，此时如果使用 A C E I 扩张肾小球 出球小动脉 ，极易造成。肾小球灌注压和跨膜压急剧下降而 酿成 A R F ，这种情况在临床上并不少见。 3 2 治疗急性心肌梗死 在治疗 A M I 中 A

9、C E I 应用比较广泛。但如果 A MI 合并 了心源性休克或存在其它引起血流动力学不稳的因素 ( 如 利尿药和扩血管药物等所造成的低血压及低血容量 ) ，此 时应用 A C E I 极易引起 A R F 。 3 3 治疗心血管病合并肾脏损害 很多心血管病患者往往合并了轻重不等的肾脏损害， 羊 羊 ￥ 新医学 2 0 0 8年 1 1月第 3 9卷第 l 1 期 7 4 9 有些是原发性的，有些是继发性的 ( 如糖尿病 肾病) ，也 有一些是心血管病本身造成的 ( 如高血压性。肾损害) 。在 心血管病合并肾脏损害的情况下应用 A C E I ，必须对所合并 的肾脏损害的性质和程度进行准确判断

10、。如合并的是急性 肾脏损害，则不论其程度轻重与否，一律禁用 A C E I 。原因 是：在 A R F时，适当的灌注压和跨膜压的增高对维持现有 的残余肾小球滤过率是非常重要的，此时应用 A C E I 所 引 起的灌注压及跨膜压的降低极易诱发。肾小球滤过率的快速 下降，加重了 A R F的病情。另外，如果是慢性。肾脏损害， 则要具体情况具体分析：从轻微肾脏损害 ( 如轻微蛋白 尿)到中度。肾衰竭 ( 血清肌酐小于 3 3 0 m m o l L)患者， 强烈建议使用 A C E I ，如用 A C E I 治疗高血压合并糖尿病 肾 病患者 ，因为 A C E I 降低肾小球 “ 三高”的作用可

11、延缓慢 性肾脏 病 的发展； 中度 肾衰 竭 ( 血 清肌 酐大 于 3 3 0 I,z m mo l L ) ，则禁止使用 A C E I ，因为此时适当升高灌注压 、 跨膜压对维持残余肾功能是非常必要的，此时应用 A C E I 极易造成肾功能急剧恶化；一旦进入肾脏替代治疗阶段， 可以使用 A C E 1 治疗透析患者的高血压。因此时患者的肾 功能已丧失贻尽，则无需考虑 A C E I 对。肾脏的影响。 3 4 治疗高龄心血管病患者 高龄心血管病患者使用 A C E I 有其特殊性。随着高龄 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者年龄的增加 ，其合并低血 容量 ( 如脱水 ) 、动脉粥样硬化性 肾动

12、脉狭窄的几率增加， 且可出现肾功能 “ 生理性”下降。以上高危因素的共同作 用，使应用 A C E I 的危险性增加 J 。 4 AC E I 引起的急性 肾衰竭的预防和处理 预防 A C E I 所引起的 A R F的关键是做好用药前患者的 评估 ，充分评估患者是否存在引起 肾小球入球小动脉压下 ”+- 十“ +” +“ +” +” +” ” + 降的因素：如血压是否过低 ，有否低血容量，心力衰竭是 否已纠正，有否肾动脉狭窄，是否长期服用 N S A I D以及患 者有否合并基础肾脏疾病等情况。一般而言，如存在弓 I 起 肾小球入球小动脉压下降的因素，应慎用或禁用 A C E I ，或 在纠

13、正上述因素后再使用 A C E I 。 一旦发生应用 A C E I 所造成的 A R F ，临床医师应采用 以下步骤诊治。首先，应判断 A R F与 A C E I 是否存在因果 关系，一般采用排除法原理，即排除。肾前性、肾后性因素， 及其他一些肾性因素后，我们才能推论 A R F与 A C E I 存在 因果关系。确诊后应立即停药，同时予以纠正诱发因素。 一般而言 ，A C E I 引起 A R F的患者都存在可引起肾小球入 球小动脉压下降的因素。较易做到的是适当升高血压、补 充血容量 ，必要时应用多巴胺扩张入球小动脉，提高肾小 球人球小动脉压及球内跨膜压，在此基础上亦可适当应用 利尿药。

14、一般而言 ，经上述处理后，13 d内多数患者的 。肾功能可逐步改善 ，少数患者可予短期。肾脏替代治疗。 【 参考文献 1 李玉香，李继福 血管紧张素转化酶抑制剂延缓动脉粥样硬化进展的 研究 J 新医学， 2 0 0 7 ，3 8( 3 ) ：1 9 7 - 1 9 8 2 张晓英，牟善初 现代老年肾脏病学 M 北京：人民军医出版社， 2 0 0 2：3 8 1 3 李广然，王宁宁 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻断 药治疗肾脏疾病之现状 J 新医学， 2 0 0 6 ，3 7( 1 0 ) ： 6 9 8 - 6 9 9 4 王芳，王梅，王海燕 动脉粥样硬化患者肾动脉狭窄患病率的调查

15、J 中华肾脏病杂志， 2 0 0 5 ，2 1( 2 ) ：1 3 9 - 1 4 2 ( 收稿 13 期 ： 2 0 0 8 - 0 8 0 8 ) ( 编辑 ：林 燕薇 ) 门诊处方常见存在问题 1 处方拟诊未按 实际情况开具，或诊 断与所 开药 品不符 。 2 诊断为待查 ，开药量大。 3 所开 药品与年龄 、性 别不符( 成人 开 儿童 用 药，男性开女性专科用药) 。 4 公 医、社保病 人 开 药品超 量 。 5 非急诊病人使 用急诊 处方开药且 口服 药超过 3 天量 。 6 处方选用不符合规定 ( 精二药品使用普通处方 开具 ) 。 w+ + + +”+w+ + “+ 7 非精神科专科医生，开精神病患者药品。 8 同一处方号分多张处方重复开同一种药品。 9 处方未签名、用 圆珠笔 签名、 医生签名 与 留 样备案不符。 1 0 药品剂量超过 常规使 用量 ，但 未 注明原 因及 加 签名 。 1 1 使 用同一成份的复方制剂。 1 2 药品用 法 用量缺 少，药品给 药时 间、间隔、 途径 不适 当。 1 3 处方用药存在药物相互作用与配伍禁忌。