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1、儿科病情评估方法-如何识别危重症儿科病情评估方法-如何识别危重症首都医科大学附属北京儿童医院 高恒淼病例1男，2岁2010-6-22：发热、手足、小腿皮疹2010-6-23：左下肢无力、腹胀2010-6-23，7:10AM-5:30PM：皮肤科、儿内科、外科就诊记录精神可，多汗，四肢凉口腔溃疡，手足、膝部皮疹、腹胀明显、左下肢肌力III级病例1 2010-6-23，5:30PM：到急诊抢救室RR64， HR 198 BP 115/85神志模糊，严重呼吸困难、青紫，四肢湿冷立刻气管插管，插管过程中自气管内涌出大量粉红色泡沫样物经机械通气、抗休克、抗感染等治疗无效 2010-6-24，3AM：死亡
2、病例2 男，1岁2月，2011-3-27,2:25AM就诊 因低热1天，呕吐2次，抽搐20分钟，在当地医院静脉注射地西泮4mg后抽搐停止入睡 到急救室时，似处于睡眠状态，呼吸平稳，面色略显苍白 2:40AM:突然呼吸心跳停止，查血糖低于血糖仪低限 心肺复苏、推注葡萄糖抢救未成功，死亡儿科危重症特点 隐匿性强 易被忽视 变化急骤 短时间可致死或致残危重症发展过程及后果各种病因各种病因休克休克呼吸衰竭呼吸衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停心肺复苏心肺复苏死亡死亡无后遗症存活无后遗症存活有后遗症存活有后遗症存活危重症早期识别治疗危重症紧急治疗如何早期识别 根据症状体征识别危重症快速
3、评估心肺功能 根据辅助检查结果识别床旁快速检测技术应用 根据疾病变化规律判断结合病理/病理生理知识/临床经验快速心肺功能评估快速心肺功能评估 AAppearance 一般状况Airway 气道 B：Breathing 呼吸 C：Circulation 循环快速心肺评估-生命体征正常值年龄（岁）呼吸频率心率收缩压1212-1660-10090-120年龄（岁）呼吸频率心率收缩压1212-1660-10090-120一般状况-儿童评估三角气道上呼吸道上呼吸道胸内上呼吸道胸内上呼吸道胸外上呼吸道胸外上呼吸道气道上气道梗阻共同 临床表现吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难气道-梗阻部位梗阻部位异常呼吸声音语音
4、特征鼻吸气，类似打鼾正常或鼻音重咽（声门上）吸气，喘鸣低沉声门吸气呼气，喘鸣嘶哑声门下吸气呼气，喘鸣正常气管呼气吸气，喘鸣正常支气管呼气吸气，哮鸣音正常气道-梗阻严重程度 气道通畅-无呼吸困难，呼吸音正常 气道可维持-有呼吸困难，呼吸音正常,无严重缺氧 气道不能维持-严重呼吸困难，呼吸音减低或消失，严重缺氧气道-判断气道通畅程度呼吸频率呼吸节律呼吸费力程度气体进入情况两肺叩诊音皮肤颜色呼吸呼吸-频率和节律 呼吸频率过快：任何年龄60过慢：低于相应年龄段正常低限 呼吸节律规则不规则呼吸-呼吸功和进气 呼吸费力程度鼻翼扇动吸气性三凹征端坐呼吸 气体进入情况胸廓起伏幅度呼吸音强弱呼吸-叩诊和肤色 两
5、肺叩诊音鼓音实音 皮肤颜色反映缺氧及灌注状况青紫苍白呼吸-判断呼吸功能稳定-无呼吸衰竭各项呼吸参数大致正常参数有异常，但无呼吸衰竭可能呼吸衰竭有明显呼吸困难及缺氧表现很可能的呼吸衰竭严重呼吸困难及缺氧表现呼吸节律异常循环 心血管体征脉搏心率血压 末端脏器功能/灌注皮肤:颜色、温度、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间脑：辨认父母能力、AVPU、肌张力、瞳孔大小肾:尿量循环-脉搏脉搏-心率、血压、心排出量同时触摸中央动脉、周围动脉婴儿：中央：肱动脉、股动脉；周围：桡动脉、足背动脉儿童：颈动脉、肱动脉、股动脉；周围：桡动脉、足背动脉脉率反应心率脉搏强弱有助判断血压中央、周围动脉强度正常-血压正常中央动脉强
6、度正常、周围动脉减弱-血压低限或降低中央动脉、周围动脉搏动均弱-血压降低循环-脉搏循环-心率 过快任何年龄160 过慢任何年龄10岁900-1月601月-1岁701-10岁70年龄210岁90血管阻力血压心输出量代偿性休克失代偿性休克1401006020变化百分比血容量丢失25%循环-血压循环-脏器灌注 皮肤 脑 肾脏循环-皮肤灌注 皮肤颜色 四肢温度 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度影响）循环-皮肤灌注 皮肤灌注不良 周围性青紫 皮肤花纹 苍白 毛细血管再充盈时间延长 在温暖的环境中，毛细血管再充盈时间正常3天、白细胞增高、血糖高者易发展为重症或危重症毛细支气管炎：症状在3-5天达高峰，此时
7、可出现呼吸衰竭创伤后大出血：可能很快出现休克脑炎、脑膜炎、颅内出血等致颅内高压：可能出现脑疝导致呼衰或休克，或脑干损害导致神经元性休克、肺水肿评估后的处置稳定所有参数均正常-一般诊疗有异常参数，但无呼衰或休克-检查治疗同时密切观察病情变化不稳定气道梗阻-口咽通气道或气管插管呼吸衰竭-吸氧、气囊面罩或气管插管正压通气休克-扩容、使用血管活性药纠正严重代谢异常-如低血糖、低血钾或高血钾等初步稳定后再转运或进行其他诊疗总结快速心肺功能评估是发现危重最简单有效的方法评估的内容：一般状况、气道、呼吸、循环根据评估的结果将其生理状态分为稳定：无呼吸衰竭、休克不稳定：有呼吸衰竭、休克二者之一心肺衰竭辅助检查可帮助发现隐匿的危重病例根据疾病规律有助早期预判
