规则引擎保险行业应用

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1、VRS在保险行业在保险行业 应用应用保险行业财产财产和意外险和意外险 P&C健康险健康险 Health寿险寿险 Life再保险再保险 Re-Insurance个人个人商业商业-家庭家庭 - 汽车汽车 - 旅行旅行 -员工福利. - 一般商业险 - 商业责任 - 其他(出差,出国 外出旅行, 等.)- 基本医疗基本医疗 - 大病医疗 - 地方性政策法规 (生育,子女等.) - 补充政策，眼科、 牙科等- 出生到死亡 - 定期寿险 - 其他(通用寿险, 等)业务规则定价资格审查积分审计数据校验防欺诈文件选择政策与规则政策与规则法律与条例 企业内部业务指导 与政策 风险管理机制应用应用如果如果 被保

2、险车辆气囊数量为被保险车辆气囊数量为0那么那么 保险费率增加保险费率增加10业务规则业务规则正式的业务描述 在某些层面上来对 业务进行定义或约 束业务规则，无所不在保险业是 大量规则的处理过程 Insurance processes are rule intensive保险业务受到多方面因素影响突发事件突发事件政策法规政策法规市场市场竞争策略竞争策略业务和组织业务和组织保险业务保险业务 系统系统如何应对保险如何应对保险 业务规则的多变性？业务规则的多变性？目前保险系统存在的问题哪怕是一个很小的业务逻辑的变动都会导致实施上大变动业务规则的灵活性仅仅停留在参数化业务规则是用程序语言或数据库存储过程

3、脚本等硬代码方式编写的保险公司中的业务策略经理的角色被边缘化所有的业务策略的变更都需要求得系统集成商和IT人员的同意有些业务规则甚至无法及时实现业务经理根本看不懂用程序语言编写的业务规则系统集成商和IT人员的维护成本高昂迅速开发一个系统比较容易，但维护系统的长期运作是场恶梦所有的业务规则变更都需要写程序、调试、联机测试、部署等繁琐过程业务规则不可管理无法查询没有权限控制、版本控制无法复用问题问题问题问题问题问题引入业务规则管理的必要性 业务规则不能“固化”在程序中 否则每次业务规则的修改都将是一个痛苦的过程 “参数化”的灵活性远远不能满足实际的业务变化的要求 业务规则语言必须面向业务(Busi

4、ness Rules for Business People) 保险业务人员必须是保险业务规则的开发者 IT人员永远不可能扮演保险业务人员的角色 业务规则必须能被查询、被管理 业务规则和策略是保险公司的无形资产，不同的公司会有不同的 业务策略和规则所以我们必须在自动核保系统中考虑使用所以我们必须在自动核保系统中考虑使用 业务规则管理系统业务规则管理系统 BRMS传统的业务处理方法业务规则业务规则 一般存在于一般存在于变更导致的相关挑战变更导致的相关挑战变化的成本较高变化的成本较高 规则是用编码来实现的规则是用编码来实现的 大部分的变化需要编码开发大部分的变化需要编码开发 高成本高成本缺乏连续性

5、缺乏连续性 没有集中的规则管理没有集中的规则管理 规则无法重用规则无法重用业务分析人员与技术管理人员之间存在隔阂业务分析人员与技术管理人员之间存在隔阂 业务规则知识随着时间而淡忘业务规则知识随着时间而淡忘缺乏审计缺乏审计不易于理解不易于理解没有简单的方法来对变化进行测试与模拟没有简单的方法来对变化进行测试与模拟工作表工作表数据库数据库人工处理人工处理大机大机应用程序片断应用程序片断把规则从程序中剥离出来“固化”的业务规则固化”的业务规则不灵活的系统不灵活的系统被“剥离”的业务规则被“剥离”的业务规则灵活的系统灵活的系统业务规则业务规则Rulesprocesspresentationdatada

6、taintegration业务规则管理系统主要部件工作表工作表数据库数据库人工处理人工处理大机大机应用程序片断应用程序片断规则库规则库用户工具用户工具规则引擎规则引擎用户工具提供用户工具提供: 规则访问规则访问 与与 规则管理规则管理规则从各处提取出来规则从各处提取出来 并并集中保存集中保存在规则库中在规则库中规则引擎提供规则引擎提供: 规则的执行规则的执行 与与 规则的发布规则的发布业务规则管理系统主要的部件业务规则管理系统主要的部件商业应用在整个关键业务过程中使用规则管理系统Claims Mgmt 理赔理赔Underwriting 核保核保Billing 计费计费 资格审查 风险管理 评分

7、 计价 报价 合规referrals 确认 欺诈检查 案子委派 任务管理 赔付 通知触发 合规 赔付计划 费用计算 通知触发Distribution 分发分发 佣金发放 订单确认 活动管理 产品推荐理算规则选项 责任起期：2012.1.1-2013.1.1 属组：此保险为生育医疗保险，针对企业员工个人的 生育，以及其子女的医疗保险。理赔规则，审核规则， 分为两部分，具体选项如下：理算规则选项属组代码：1（员工） 属组险种：生育 保险责任：计划生育 次免赔额：不限 基本理算要素： 赔付比例：80% 赔付限额：3000 责任限制1（门诊检查费）： 限制方式：日；限额方式：限赔付； 限额项目：检查限

8、制金额：300 责任限制3（床位费限制）： 限制方式：不限；限额方式：限发 生； 限制金额：50/次属组代码：2（子女） 属组险种：综合团体医疗 保险责任：门急诊医疗 次免赔额：不限 基本理算要素： 赔付比例：80% 赔付限额：1000 责任限制1（门诊检查费）： 限制方式：日；限额方式：限赔 付； 限额项目：检查限制金额：200审核规则选项a.b.c.d.自然流产人工流产引产f.g.a.b.a.b.1、生育责任选项1、生育责任选项2、生育相关责任限定2、生育相关责任限定孕前检查产前检查分娩产后42天复诊计划生育因妊娠、分娩、流产或终止妊 娠所引起的并发症和产后并发 症婴幼儿费用是否涵盖女性生

9、育是否按生育年度进行 理赔结婚证3、生育责任审核要件3、生育责任审核要件e.流产准生证是否是否是否是否是否是否是否是否否是否是否是否是是否a.b.c.d.e.f.g.h.承担自付承担自费承担自付承担自费4、指定或认可医院4、指定或认可医院a.b.特殊说明特殊说明药品目录诊疗项目和服务设施目录医保定点公立医院私立医院非医保定点二级及以上一级及以上境外、港澳台医院如急诊不受限制5、医保目录适用范围5、医保目录适用范围特殊说明特殊说明一级以下是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否否是是否审核规则选项地市级省级地市级省级既往症遗传性疾病先天性疾病精神类疾病特需医疗费体检费牙科费代配药外购药疫苗配镜床

10、位费限额7、特定疾病或费用选项7、特定疾病或费用选项a.特定疾病费 用b.特殊医疗费 用6、医保目录适用属地6、医保目录适用属地b.就诊地a.参保地是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否医保卡医保手册病历诊断证明检验/检查报告费用清单或处方洗牙镶牙牙齿美容b.眼科类角膜屈光成形术康复治疗家庭病床d.生育类不孕不育治疗e.法定免除灾难、危险运动、酗酒、斗殴、犯罪等住院有结算单可以不要清单9、责任免除选项9、责任免除选项特殊说明特殊说明a.c.牙科类康复类特殊说明特殊说明医保证明诊断/治疗证明a.b.计划生育，提供结婚证复印件，产检可不提供病历。住院需要出院小结8、审核资料选项8、审核资料选项是否否否否否否是是是是是是否是是是是是是否否否否否否是否规则实现规则实现谢谢！