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1、玉玉山山銀銀行行 新新增增/ /終終止止委委託託轉轉帳帳代代繳繳各各項項費費用用約約定定書書 立約定書人茲向貴行新增/終止委託轉帳代繳公用事業費用，請依照貴行 委託轉帳代繳公用事業費用約定事項之規定，逕自指定轉帳代繳帳戶 辦理新增/終止轉帳代繳下表所列繳款項目之費用。 此 致 玉山銀行 立約定書人(即存戶)： (原留印鑑) 立約定書人統一編號： 指指定定轉轉帳帳代代繳繳帳帳號號 聯絡電話： 填填表表說說明明：各各項項費費用用申申請請時時，得得檢檢附附最最近近月月份份繳繳費費收收據據或或收收據據影影本本。 代繳項目 用 戶 編 號 申請內容(請勾選) 中中華華電電信信電電話話費費 營運處代號 中
2、華電信用戶號碼 新增 終止 臺臺灣灣電電力力公公司司電電費費 電 號(共 11 碼) 區處 區 戶號 分號 檢 新增 終止 臺臺北北自自來來水水事事業業處處 水費 水 號(共 11 碼) 大區 中區 戶號 檢 新增 終止 臺臺灣灣自自來來水水公公司司 水費 水 號(共 11 碼) 大區 中區 戶號 檢 新增 終止 瓦瓦斯斯費費 瓦斯公司名稱 用戶號碼(5-10 碼) 新增 終止 ACH 授權扣款瓦斯 公司為右列所示： 大台北瓦斯、欣桃瓦斯、欣雲瓦斯、中油瓦斯、欣南瓦斯、新竹瓦斯、欣彰瓦斯、欣湖瓦斯、欣中瓦斯、欣林瓦 斯、欣欣瓦斯、欣泰油氣、裕苗瓦斯、欣芝瓦斯、新海瓦斯、竹建瓦斯、欣雄瓦斯、欣嘉
3、瓦斯、南鎮瓦斯、欣隆 瓦斯、陽明山瓦斯、欣高瓦斯。 用戶號碼依各家瓦斯費而異(5-10 碼，請從左邊第一格開始填寫，多餘欄位不需補零)。 健健保保費費 新增 終止 鄉鎮市區公所加保之被保險人請填此欄位 被保險人姓名 被保險人身分證統一編號 投保單位請填此欄位 投保單位名稱 投保單位代號 營利事業統一編號 (如無則免填) 勞勞保保費費 新增 終止 - 勞勞退退提提繳繳費費 新增 終止 投保(提繳)單位、自營作業者填寫(個人裁加者由勞保局填列) 投保(提繳)單位名稱 保險證號 (提繳單位編號) 營利事業統一編號 或單位負責人身分 證編號、居留證號 電 話 繳款單保險證號八位數字 檢(英) 育嬰續保
4、者填寫 繳款人 (請填被保險人姓名) 身分證統一編號 居留證統一證號 電 話 年 月 日 R RT T3 31 10 0 1 10 04 4. .1 12 2 核章 經辦 驗印 委委託託轉轉帳帳代代繳繳公公用用事事業業費費用用/ /全全民民健健康康保保險險費費/ /勞勞工工保保險險局局保保險險費費、勞勞工工退退休休金金提提繳繳費費約約定定條條款款 第第一一條條 立立約約人人委委託託貴貴行行代代繳繳各各項項款款項項，應應以以書書面面或或透透過過自自動動化化設設備備、網網路路或或其其他他經經貴貴行行同同意意之之方方式式申申請請。如因約定內容不全、錯誤或其他原因，致貴行無法辦理轉帳，則一切責任概由立
5、約人負責。(得檢附最近月份保險費繳納單或收據影本供參考) 第第二二條條 立約人申請轉帳代繳各項款項，同意自貴行接受委託，洽請代繳單位同意並完成建檔手續之月份起開始轉帳，在手續尚未完成前，各月份之費用均由繳款人/投保(提繳)單位自行繳納。 第第三三條條 貴行應根據立約人申請約定事項，洽請代繳單位每月分批將立約人指定代繳之各項款項單(包括收據聯及對帳聯或通知聯)或媒體送交貴行，貴行即依指定日(或契約約定日期)自立約人指定之存款帳戶餘額內逕行撥付彙總轉交代繳單位。 第第四四條條 立約人同意貴行透過臺灣票據交換所媒體交換業務（ACH）機制，自立約人存款帳戶劃付瓦斯費用，並願遵守臺灣票據交換所有關規定。
6、 第第五五條條 立約人委託貴行代繳各項款項，應先指定扣繳之存款帳戶並需每期預存酌量款項備付。 第第六六條條 立約人委託代繳之各項款項限繳日期，係依代繳單位所規定，如指定帳戶因存款不足(次數係依各代繳單位所規定)或存款遭法院扣押或其他事故致無法代繳時，亦或未終止委託前自行結清無法代繳而退據者，貴行得逕為終止代繳之委託，其因此所致之損害，概由立約人/投保(提繳)單位自行負責。 第第七七條條 立立約約人人擬擬在在貴貴行行另另行行指指定定轉轉帳帳代代繳繳帳帳戶戶時時，應應以以書書面面或或透透過過自自動動化化設設備備、網網路路或或其其他他經經貴貴行行同同意意之之方方式式註註銷銷原原委委託託約約定定及及重
7、重新新申申請請；並同意自貴行受理變更，及洽請代繳單位完成更檔之月份起，由新帳戶代繳。 第第八八條條 立約人委託代繳各項款項 ， 在未終止委託前 ， 不得藉故拒絕繳納 ， 否則因此而致繳款人/投保(提繳)單位需負擔滯納金時，概由立約人負責。 第第九九條條 貴行在代繳各項款項收據聯所蓋印戳與各代繳單位收款印章具同等效力。受託繳訖各項款項收據聯，由立約人於兩個月內自行來行領取。 第第十十條條 立約人委託代繳各項款項之用戶編號或號碼，倘貴行接獲代繳單位改號通知時，立約人同意貴行以新編號或號碼發生之費用，繼續自立約人存款帳戶逕行撥付代繳。 第第十十一一條條 立約人以同一帳戶委託貴行轉帳代繳勞工保險局保險
8、費、勞工退休金提繳費者，貴行應先扣繳保險費、再扣繳提繳費之順序執行扣繳作業。轉帳代繳帳戶餘額不敷繳付時，貴行得於次月十五日零時前(如遇假日為其次一營業日)再行轉帳乙次(即十四日帳戶需足夠餘額以供備付)，倘仍存款不足，則由投保(提繳)單位自行持保險費或(及)提繳費繳費單至指定之金融機構繳納，因此需負擔之滯納金，概由投保(提繳)單位負責。 第第十十二二條條 立約人對所繳各項款項之內容如有疑問時，應直接向有關代繳單位查詢洽辦，立約人如有住址遷移、電話過戶、停用等變動事項，應即向各有關代繳單位辦妥應辦之各項手續並通知貴行，其因未辦妥各項手續而招致之損失及責任，概由立約人自行負責。 第第十十三三條條 立
9、約人委託代繳各項費用後，不因存款帳戶印鑑遺失或變更而失其效力，其機關或法人組織、負責人等變更者亦同。 第第十十四四條條 立約人或貴行皆得隨時通知終止委託約定，立約人擬終止委託時，應應以以書書面面或或透透過過自自動動化化設設備備、網網路路或或其其他他經經貴貴行行同同意意之之方方式式申申請請約約定定終終止止，並應於停止扣繳月份兩個月前申請辦理；自貴行接受註銷委託，並洽各該代繳單位完成更檔之月份起，終止以該帳號轉帳代繳。其因註銷委託而致繳款人需負擔滯納金時，概由繳款人/投保(提繳)單位負責。 第第十十五五條條 立約人指定之轉帳代繳帳戶為支票存款帳戶者，倘因扣繳各項款項而致存款不足，發生退票情事，概由立約人自行負責。 第第十十六六條條 本約定書未約定事項，悉依貴行有關規定及一般銀行慣例辦理。
