案例医院感染爆发调查实例-李群PM

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1、医院感染爆发调查实例 李 群安徽省疾病预防控制中心学习目的n掌握医院感染爆发的概念n了解医院感染流行病学调查方法；n认识医院感染爆发的危害性和严重性； n培训时间: 4学时n培训方法:讲课与讨论 第一部分 接到报告 n1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病预防 控制中心流行病科工作人员接到该市某医院医务科科 长如下报告：该院有9例手术后切口感染病例发生，据 该医院检验科微生物室初步检测结果，发现为细菌感 染，但何种细菌未能鉴定，请求疾病预防控制中心予 以支援和帮助。该院医务科科长建议，考虑到已是周 末，可请疾控中心下周一派员或由该医院送样到疾控 中心。 问题1：如果您是流行病科接

2、报医生，您对该医院请求帮 助式的报告做何考虑？是否派员到医院调查处理，还是 安排检验医生等候标本做病原学鉴定帮助？ n医院感染爆发常要面临责任追究和法律诉讼。 医院感染爆发的控制是卫生行政部门赋予疾病 预防控制机构的任务，必须给予强有力的技术 支持。n因此，流行病学医生应立即向本单位有关领导 报告，及时派员前往医院调查处理，同时安排 检验医生等候标本做病原学鉴定。 n该医院为市级最大妇产科专科医院，主要接受孕妇分娩和承担妇科疾病的诊治。据报告者反映，现有近200名病人正在该院住院治疗，大多为术后留观病人；医院已经对9例手术后切口感染病例采取了措施。 问题2：试述医院感染和医院感染爆发定义？ n

3、医院感染广义定义: 任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而 引起的任何诊断明确的感染或疾病，均称为医院感染。n卫生部(2001年1月)医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发 生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已 开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染 也属医院感染。 n医院感染爆发：医院感染爆发是指在一家医院或同一地区的几家 医院内，短时间内突然有很多相同医院感染病人出现，这些人多 有相同的医院感染危险因素。大多数病人常同时出现在该病的最 长潜伏期内，如医院感染危险因素持续存在，则病例可持续出现 。 第二部分 赶赴医院n由疾病预防控制中心

4、分管主任带领，应急调查处理小 组于接报后30分钟赶到该医院。立即召开了由医院相 关人员参加的简短情况通报会。会后，疾控中心应急 处理小组成员立即深入病房调查了解情况。n医院300张病床满员，其中166名病人为术后留观病例 ，86名为分娩后留观病例，48名为待手术或其他诊治 病人。166名术后留观病例中，98例切口愈合不良，另 伤口严重感染病例30名，已经采样进行了病原体分离 培养，9例检测结果有病原体生长，但鉴定结果不明确 。86名正常分娩或侧切分娩产妇尚无异常情况发现。n首例病人切口感染发生时间为4月18日，3月28日在该 院行剖宫产手术，伤口经久不愈，现仍在住院治疗。 n病人以局部症状为主

5、，初期表现为切口或缝合针眼处 出现1个或多个隆起的小脓疱，切开后流出液化脂肪组 织、脓性分泌物及腐烂的组织。切口部位肿痛，有小 硬结，呈圆形或椭圆形，有触痛。后期切口部位破溃 ，有多量脓性分泌物流出，甚至形成深部窦道，部分 病人切口附近的淋巴结肿大。患者无明显发热。 问题3：请给出病例定义，罹患率，并说明其意义。 n病例定义：1998年3月28日以后，在该院所有手术后出现手术切口继发感染的病例。n罹患率：128/166问题4： 请阐明该医院手术后切口感染爆发事件的严重程 度 n本起院感的严重性表现在：罹患率高，临床表现严重，医院已经陷入被动局面，情况复杂。 n医院已经采取了加强手术室空气消毒、

6、 限制病人手术量、积极治疗病人等措施 ，尚未见到明显控制效果。 问题5：请您陈述对发现此类情况的报告程序。 建议卫生行政部门采取哪些控制措施？ n向同级卫生卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告情况。n建议卫生行政部门成立诊治和控制领导小组；卫生监督部门执法取证；考虑医院对外停止接诊病人；邀请有关专家对病人的诊断、治疗和预防提供指导。通过主导媒体发布正式消息，满足社会和公众需求。 n由市疾控中心派出的调查组，在医院现 场对了解的情况紧急讨论后，决定进一 步介入该医院外科切口感染爆发的调查 处理，直至感染爆发被最终控制。问题6：到现场后，各专业工作组如何分工？ n流行病学医生负责对所有住院病人的

7、调查和有关出院 病人的追访。n消毒学医生负责对手术过程及其相关因素进行调查和 采样,包括灭菌物品、缝合线、手术室工作人员、手术 室空气、手术器械和消毒液、医院采取的控制感染措 施等。n微生物检验医生负责对采集的有关样本进行常规和特 殊的实验室检测，包括切口分泌物、化脓伤口深层脓 汁、血性分泌物、病灶组织等，手术室医护人员鼻拭 子等，医院手术室、病房和送配室等空气样品，医院 使用中的一次性医疗用品等。 第三部分 初步调查及处理 n应急调查处理小组全面展开现场流行病学初步调查。n卫生行政部门接到报告后已派员进驻医院，成立了有关控制领导小组 ，统筹各项防治措施。成立了病人诊治专家小组和预防控制专家小

8、组 。n医院于5月26日下午宣布对外停止接诊病人。n邀请到的省内、国内有关专家已经陆续到达，对病人的诊断、治疗和 预防提出了一系列的建议。n已经考虑邀请境外和国外有关专家和机构予以技术支持，协助查明病 原体。n已经通过本市主导媒体发布正式消息和初步调查结果，满足社会和公 众需求。n已经注意到本次爆发可能引起的法律诉讼，注重调查结果的证据性。 问题7：运用现场流行病学观点，分析采取的初 步控制措施的意义。 n注重行政干预，国内外合作，媒体和公众互动，合法性和边调查边采取措施等现场流行病学观点的运用，与传统流行病学爆发调查形成对比。 问题8：根据流行病学调查表结果一览表，请绘制流行曲 线，并对流行

9、曲线在爆发调查中的作用作出解释。 病例数 n流行曲线是流行病学工作者的基本工具，它能提供丰富的信息：n流行曲线可以简单、一目了然地显示不同时间的流行强度，在图 上可发现有潜在关联的事件。n流行曲线的形状可以提供人群中传播类型的线索（例如：点源暴 露、间歇暴露还是持续暴露）。案例流行曲线提示为持续暴露。n流行曲线显示流行过程的阶段-处于上升阶段、下降阶段或流行 已结束。这一信息是预测下一时间段发生病例多少的基础。n流行曲线可以用于评价，比如卫生部门发现某一问题花了多长时 间；干预措施是否有效？ n极端值-与流行曲线主流不一致的病例-容易辨认。这些极端 值可能提供重要的线索。一个较早的病例可能反映

10、背景情况或是 无关病例、流行的来源、或比多数病例暴露更早的人。同样地， 较后的病例可能是无关病例、长潜伏期病例、续发病例或是比大 多数病例暴露更晚的病例。这些极端数据值得仔细地检查，因为 如果它们是暴发的一部分，它们不寻常的暴露可能直接地指向传 染来源。问题9：请根据流行病学调查表结果一览表，计算本次爆 发的平均潜伏期。 n计算出每个病例从手术到发病的时间，做直方图如下：n从图中可以看出，潜伏期的时间分布为偏态分布，不宜计算几何平均数。最短潜伏期为6天，最长为49天，中位数为20天。n根据流行病学调查表结果，按照“三间”分布进行统计分 析：从1998年3月20日到5月31日，该院共进行各类手术

11、292 例，从4月18日发现第一例伤口感染，共有168例发病。罹 患率为57.5%。n292例手术，在第一手术室（产科）221例病人中伤口感染 139例，第二手术室（妇科和其他外科如包皮环切、疝气等 ）71例中伤口感染29例；168例中男18例，女150例；年龄 最小2个月，最大83岁。n经过常规和特殊的检测发现，切口分泌物和病灶组织中分 离到分支杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻 拭子、医院空气和一次性用品等样本未分离到分支杆菌。 经鉴定，分离到的分支杆菌为龟分支杆菌脓肿亚种。 n 一起院内感染暴发切口感染暴发。n调查结果表明，无论产科、妇科或儿科，只有在手术室（包括第一、第 二手术

12、室）接受手术者有感染，而同期在产房、妇科和新生儿科病房住 院者，即使在产科接受分娩侧切手术、在门诊接受小手术者均未发生切 口感染。与手术有关的因素调查结果显示:缝合线和灭菌物品，手术室 和产房使用的缝合线为同一型号，与灭菌物品一样，均来自供应室；而 手术室发生感染，产房无感染发生；经采样检测，缝合线和灭菌物品高 压消毒包均达到国家标准。手术室医护人员调查结果，参与手术的医 护人员22名，在每位医生主持的手术中，均发生感染病例，感染率接近 ；所有医护人员鼻拭子培养未发现致病菌；部分医护人员既在手术室作 手术，又在产房参与辅助侧切，但手术室发生感染，产房无感染发生。 手术室空气调查，两间手术室各安

13、装2台窗式空调，室内外空气可直接 交换；院方早在4月18日发现第一例切口感染病人时，即对手术室空气进 行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，但仍有感染发生。手术器 械，除手术包由供应室统一供给，手术中使用的刀片和剪刀，由于高压 消毒的限制，均由手术室于手术前在戊二醛消毒液中浸泡，手术中自浸 泡液中取出使用。消毒液，浸泡手术刀剪的消毒液由该医院制剂室由市 场购置的戊二醛消毒原液自行配置。产科或门诊小手术中的缝合线、灭 菌物品和手术包的供应与手术室相同，手术器械不用戊二醛浸泡法消毒 ，而用其他方法消毒。 问题10：引起本次爆发的可能原因是什么？进一步调查 应采取哪些流行病学方法，还需调查哪些内容？

14、 n流行病学医生进一步对爆发期间所有到该院就诊、尤其是接受手 术且出院的病例进行追访，掌握所有可能的切口感染病人情况。 尽可能的采用病例对照研究和定群研究等分析流行病学方法，进 一步筛选可能的危险因素。n消毒学医生重点对手术过程中可能污染的物品、器械、消毒液进 行深入调查，重点对制剂室配置消毒液和消毒各环节进行检测。n微生物检验医生进一步对病例进行病原确诊性检测，完成病理分 析和有关实验检测；病人标本、可疑样品同法分离病原菌，进行 分子生物学检测，完成病原同源性分析。 第四部分 深入调查和处理 n应急调查处理小组继续进行现场流行病学调查，以明确传播因素 。n为了早日平息疫情，同时进一步采取了下

15、列措施：n省和国家卫生部领导到医院督导和检查工作。n市领导多次到医院看望病人和医护人员。n卫生行政部门对医院原主要领导采取行政措施，组织和动员 医院医护人员积极参加病人的治疗；卫生监督执法人员进一 步调查取证，作好司法介入调查的准备。n卫生行政部门和临床诊断治疗及预防控制专家与病人及病人 家属直接建立对话制度。政府出资免费治疗切口感染病人， 并承诺给予经济补偿。n卫生行政部门召开全市各级医院院长和疾控中心主任会议， 加强对切口感染病人的调查和监测，防止伤口感染病人作为 传染源传播，引起各医院的重视和支持。问题11：谈谈行政干预对医院感染爆发疫情处理的重要 性。行政介入与“科学防控”的关系如何处

16、理？ n行政干预是公共卫生突发事件应急应对重要的 控制措施之一。现场流行病学工作者必须充分 理解行政领导对医院感染爆发高度重视的原因 ，将自己的调查结果和科学防治措施及时传递 给行政人员，从而使行政干预和防控决策更加 科学，措施更加高效。 n6、媒体直接介入调查和报道，感染病例临床 诊断治疗及预防控制专家组定期向媒体发布消 息；在媒体上呼吁感染期间在医院手术的病人 回院检查和接受治疗。n7、邀请到国内专家到医院参与调查和治疗病 人；邀请到香港和国外专家协助调查。临床标 本送往香港和国内多家权威实验室检测。 问题12：请您选择合适的关键词，在互联网上搜索本起 医院感染事件的报道，认识媒体在爆发疫情调查处理中 的重要影响，阐述如何合理引导和利用媒体。n互联网上搜索到与本起医院感染事件相关的报 道数百条，可见媒体引导和公众互动对控制医 院感染爆发是何等的重要。客观、准确的报道 公共卫生突发事件，也是媒体工作者的社会职 责，与媒体取得互信，防止炒作公共卫生突发 事件，是现场流行病学工作者的任务。 n8、严格医院内感染控制措施，尤其对病人切口清理及