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1、序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果1医疗核心制度落实率100%现场查看，每 月抽查医务处医疗质量与安全 管理委员会2院内急会诊到位时间10分钟现场查看，每 月抽查医务处医疗质量与安全 管理委员会3急诊留观时间48小时现场查看，每 月抽查医务处医疗质量与安全 管理委员会4门诊与出院诊断符合率90医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会5三基三严技术操作考核合格率100%医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会6平均住院日15天医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会7三、
2、四级手术率20%医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会8住院患者危重比20%医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会9择期手术患者术前平均住院日3天医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会医院质量与安全管理指标医院质量与安全管理指标连云港市东方医院连云港市东方医院附件110临床路径管理病种死亡率同比下降或 合理医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会11非计划重返手术室发生率同比下降或 合理医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会12常见并发症发生率同比下降或 合理医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会13临床路径管理病种单
3、病种总费用增幅同比下降或 合理医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会14临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或 合理医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会15住院单病种管理每科室2种 以上医务处，每季 度统计医务处医疗质量与安全 管理委员会16大额医疗费用患者病情分析率100%医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会17住院超30天患者病情分析率100%医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会18入出院诊断符合率95医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会19手术前后诊断符合率95医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会20临
4、床主要诊断、病理诊断符合率60医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会21CT检查阳性率70医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会22MRI检查阳性率70医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会23大型X光机检查阳性率70医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会24住院危重患者抢救成功率80医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果25治愈好转率90医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会26麻醉死亡率0.0
5、2医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会27麻醉术前、术后访视率100%医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会28术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会29临床化学室间质评全年平均及格VIS120医务处，每年 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会30血液学室间质评全年平均及格改良偏离指 数DI2医务处，每年 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会31免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上医务处，每年 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会32细菌室间质评全年鉴定正确率80医务处，每年 统计医务处医疗质量与安全 管理委员
6、会33药品收入占医疗总收入比例(住院)45医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会34住院患者抗菌药物使用率不超过60%药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物 治疗学委员会35门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物 治疗学委员会36抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物 治疗学委员会统计治疗学委员会37I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30%药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物 治疗学委员会38住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 控制在术前30分钟 至2小时药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物
7、 治疗学委员会39I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物 治疗学委员会40接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样 本送检率不低于30%药剂科，每月 统计药剂科药事管理与药物 治疗学委员会41临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠 状动脉支架总数的20%医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会42冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个须经医院心 脏外科会诊 医师同意医务处，每月 统计医务处医疗质量与安全 管理委员会43开展成分输血比例85输血科，每月 统计输血科临床输血管理委 员会44输血适应证合格率90输血科，每月 统计输血科临床输血管
8、理委 员会45营养食堂患者就餐率70%总务处，每月 统计总务处医院后勤服务与 安全生产管理委 员会46患者各类知情同意书签署率100%现场查看，每 月抽查医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会47手术安全核查率100%现场查看，每 月抽查医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会48术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论 率达到100%医务处、护理 部每月统计医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会49符合进入临床路径标准的患者入组率50%医务处、护理 部每月统计医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会50符合进入临床路径标准的患者入组后完成 率70%医务处、护理 部每月统计医务处、 护
9、理部医疗质量与安全 管理委员会序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果51临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平医务处、护理 部每月统计医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会52药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、 特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医务处、护理 部每月统计医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会53甲级病案率90质控办、每月 统计质控办病案管理委员会54危重患者访视率100%现场查看，每 月抽查医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会55住院患者随访率80%医务处、护理 部
10、每月统计医务处、 护理部医疗质量与安全 管理委员会56不良事件报告率95%每月统计医务处、 护理部、 门诊部、 院感科医疗质量与安全 管理委员会57各种检查申请单合格率90现场查看，每 月抽查医务处、 门诊部医疗质量与安全 管理委员会58清洁手术切口甲级愈合率97医务处，每月 统计医务处、 院感科医疗质量与安全 管理委员会59清洁手术切口感染率1.5院感科，每月 统计医务处、 院感科医院感染管理委 员会60医院感染现患率（年度）10院感科，年度 统计医务处、 院感科医院感染管理委 员会61护理核心制度落实率100%现场查看，每 月抽查护理部护理质量管理委 员会61护理核心制度落实率100%月抽
11、查护理部员会62各类患者知情同意书签署率100%现场查看，每 月抽查医务处医疗质量与安全 管理委员会63急救物品完好率100%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会64病床使用率8593%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会65基础护理合格率90现场查看，每 月抽查护理部护理质量管理委 员会66分级护理合格率90护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会67危重患者护理合格率95现场查看，每 月抽查护理部护理质量管理委 员会68护理技术操作合格率95%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会69患者身份识别正确率100%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会70患者病
12、情评估率100%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会71用药正确率100%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会72输血操作合格率100%护理部，每月 统计护理部护理质量管理委 员会73医疗器械消毒灭菌合格率100%院感科，年度 统计院感科医院感染管理委 员会74医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要 求现场查看，每 月抽查护理部、 院感科医院感染管理委 员会75门诊处方书写合格率95现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会76门诊病历书写合格率90现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会序号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果序
13、号 质量与安全管理指标目标数据来源管理部门 监管委员会考核结果77法定传染病报告率100%门诊部，每月 统计门诊部医疗质量与安全 管理委员会78门诊三次确诊率90门诊部，每月 统计门诊部医疗质量与安全 管理委员会79严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会80刷卡取药窗口平均等候时间10分钟现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会81门诊患者满意度90门诊部，每月 统计门诊部， 监察室医院质量与安全 管理委员会82办卡结算中心等候时间5分钟现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会83超声自检查开始到出具结果时间30
14、分钟现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会84大型设备检查项目自开具检查报告申请单 到出具检查结果时间48小时现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会85血、尿、便常规检查、心电图、影像常规 检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会86生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始 到出具结果时间6小时现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会87细菌学等检验项目自检查开始到出具结果 时间4天现场查看，每 月抽查门诊部医疗质量与安全 管理委员会88医院感染发生率10%院感科，每月 统计院感科医院感染管理委 员会89手
15、术部位感染率同比下降或 合理院感科，每月 统计院感科医院感染管理委 员会90医院感染现患调查实查率96院感科，年度 统计院感科医院感染管理委 员会91医护人员及患者对行政后勤和药检放科室 服务满意度90每季度统计监察室医院质量与安全 管理委员会92出院患者满意度90每月统计监察室医院质量与安全 管理委员会93营养食堂患者就餐满意率70%每季度统计总务处医院后勤服务与 安全生产管理委 员会94职工就餐满意率70%每季度统计总务处医院后勤服务与 安全生产管理委 员会95大型医疗设备安检率100%设备处，每月 统计设备处医疗设备及医用 耗材管理委员会96大型总务设备合格率100%总务处，每月 统计总务处医院后勤服务与 安全生产管理委 员会97消防器材配置合理，维修养护及时，完好 率100%保卫处，每月 统计保卫处医院后勤服务与 安全生产管理委 员会98卫生达标95分现场查看，每 月抽查总务处医院后勤服务与 安全生产管理委 员会
