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1、=专家论坛 新医改形势下社区健康管理发展战略 (二 )杜学礼, 鲍勇(接 2010年第 8卷第 10期 )311 优势 ( Strengths) 31111 可及性好 社区卫生服务中心贴近社区, 提供的是无 节假日的全天候服务, 它们通过与街道合作, 定期随访残疾人、 残障人和精神病人, 并对其进行健康指导, 不仅方便了他们就 诊, 也提高社区居民整体生活质量。此外, 社区卫生服务中心 提供的是基本医疗服务, 其服务价格相对也低于二、 三级医疗 机构 8- 9。因而无论从时间上、 地域上还是费用上来讲, 社区卫生服务中心都有着较强的优势。 31112 服务多元化 社区卫生服务中心可以建立居民健
2、康档 案, 通过社区诊断发现居民的需求和存在的主要卫生问题, 最 大限度地满足居民的基本卫生问题和基本卫生服务需求。它 提供的服务多元化主要体现在服务内容和服务方式两个方面。 在服务内容上, 社区卫生服务中心除了提供医疗服务以外, 还 提供预防、 康复、 健康教育、 计划生育等服务项目。而在服务方 式上, 除了较为常见的门诊服务外, 还有出诊服务及家庭病床 等服务项目。通过丰富的服务内容和灵活多样的服务方式, 能 够在和居民的交流和实施过程中, 获得更多关于居民卫生需求 的信息, 可以及时调整自己的服务模式和策略, 制定个性化的 卫生服务计划, 最大限度地满足社区居民的基本卫生服务需 求。 3
3、1113 医患关系比较融治 社区居民的稳定性和全科医疗的 模式, 使得社区卫生服务中心和居民之间除了医患关系外, 还 结成了多方面的院外社会关系。如全科医生为社区居民提供 一体化的卫生服务, 从诊疗到康复, 医患之间的直接交流和沟 通较多, 加深了彼此之间的感情和信任度, 这为医患之间融洽 关系的建立、 医患矛盾的缓和以及健康信息的宣传等奠定了基 础。 31114 基础设施已较为完善 随着社区卫生服务中心标准化 建设的推行, 社区卫生服务中心的业务用房面积、 床位设置数、 仪器设备及人员配备数量总体上已达到国家的标准要求, 初步 具备了提供连续性、 综合服务的能力, 全科团队协同工作等 方面的
4、优势。 312 劣势 (W eakness) 31211 人才问题 社区卫生服务中心的医务人员业务素质及 技术水平较低, 知识面窄, 学历层次和职称不高, 专业结构配置 也不尽合理, 提供综合服务尚有一定的难度, 同时与之对应 的是, 他们的培训机会又很少。这些因素导致居民对社区卫生 服务的信任度不高, 患者较少。管理人员也缺乏相应的管理经 验, 仍以经验型管理为主。其激励机制仍以物质奖励为主, 管 理与激励机制的传统化与单一化, 缺乏管理方式的创新, 社区 卫生服务中心管理人员的方法和素质正日益成为社区卫生服 务发展的瓶颈 10。此外, 社区卫生服务人员的稳定性较差, 由于待遇偏低及 编制问
5、题, 导致医护人员, 特别是年轻职工或高学历职工离职 率较高。基金项目: 国家自然科学基金 ( 基于患者信任的医疗服务质量改进研究, 70973078); 上海市教委重大项目 (基于公平性的社区卫 生服务模式研究, 09ZS121)作者单位: 200240上海交通大学安泰经济管理学院 (杜学礼); 上海交通 大学人文与卫生管理学院 (鲍勇 )通讯作者: 鲍勇, 电子信箱: baoyong10101010 163 . com31212 经费补偿不足 药品差价是社区卫生服务中心的主要 经费来源, 但是随着药品零差价政策的执行, /以药养医 0的局 面将难以为继。同时社区卫生服务中心的医疗服务收费价
6、格 过低, 而政府补助又不足, 使得医疗服务成本得不到合理补偿, 社区卫生服务中心的医疗技术服务始终处于严重的亏损状态, 处于亏损状态的社区卫生服务中心所占的比例也呈逐年增加 的趋势, 特别是农村社区卫生服务中心的亏损更加严重。 31213 宣传力度不够 居民对社区卫生服务中心的认可程度 和知晓度较低, 认为社区卫生服务中心的医护人员技术水平 差, 服务质量不高, 除此外, 居民对医疗服务外的社区卫生服务 功能知晓率也不高, 其中原因固然有其客观因素, 但是宣传力 度不够, 不能很好的把社区卫生服务中心宣传出去也是社区卫 生服务自身的人为因素。 313 机会 ( Opportunities)
7、31311 政府、 政策的支持 目前社区卫生服务工作日益受到 党和政府以及全社会的重视。 2006年 2月, 国务院常务会议专 题研究社区卫生发展问题, 成立了国务院社区卫生工作领导小 组, 并下发了5关于发展城市社区卫生服务的指导意见6。随后 国家卫生部等 7部门先后下发 9个配套文件。在 2009年颁布 的新医改方案中, 也提出要加快建设以社区卫生服务中心为主 体的城市社区卫生服务网络, 以维护社区居民健康为中心, 提 供疾病预防控制等公共卫生服务、 一般常见病及多发病的初级 诊疗服务、 慢性病管理和康复服务。不断提高服务水平, 坚持 主动服务、 上门服务, 逐步承担起居民健康 / 守门人
8、0的职责。 同时也要求大医院承担起指导和培训基层卫生人员等方面的 骨干作用。国家和各级政府的一系列政策支持为社区卫生服 务的发展撑起了舞台。 31312 社区相关机构的支持与配合 社区卫生服务中心贴近 基层民众, 街道与居委会为社区卫生服务中心提供了房屋等硬 件设施, 并密切配合社区卫生服务中心开展健康宣传教育、 预 防保健等活动, 为社区卫生服务的进一步发展提供了很大的空 间与机会。 31313 居民对健康的重视 随着社会的发展与进步, 居民对 生存质量的要求不断提高, 对健康的概念也有了新的认识, 对 卫生服务的需求也呈现出多元化, 从而对身边的社区卫生服务 越来越关注。同时, 社区卫生服
9、务是集医疗、 护理、 保健、 康复、 健康教育、 计划生育于一体的长期系统的卫生服务, 伴随着医 学模式的转变及人口老龄化进程的加快, 疾病的发病因素由生 物因素向生物、 心理、 社会等因素转变, 心理疾病、 社会病、 老龄 病等情况越来越多, 作为/守门人0的社区全科医生将面临越来 越多的社区病人, 患者和其家属很希望同身边的社区卫生服务 机构建立一种长期稳定的关系。 此外, /小病在社区, 大病进医院, 康复回社区 0的理念正在 逐步为大多数的居民所接受, 再加上大中型医疗机构医疗费用 普遍偏高, 在一定程度上给社区卫生服务机构提供了机会。 31314 双重疾病负担加剧 当前, 我国既面临
10、着新老传染性 疾病的威胁, 也面临着慢性非传染性疾病负担加剧的突出矛 盾。过去 10年, 中国经诊断的慢性病病例增加 14. 3% , 其中糖 尿病增加超过 3倍, 高血压增加 1 . 5倍以上、 脑血管疾病增加 1 倍, 癌 症 增 加60% 。陈 竺 部 长 2010 年 6 月16 日 在 世 界卫生组织热带病研究和培训特别规划署 (下转第 1344页 )#1341#中华全科医学 2010年 11月第 8卷 第 11期 Chinese Journal ofG eneral Practice , November 2010 , Vol 18, N o111 正常大鼠的心率在 300 400
11、次 /m in, 导致在操作过程中产生实 际心率与所显示心率不一致, 频谱与心电图不同步的现象, 考虑为心电信号传入延迟造成, 需要采取手工测量的方法或使用 小动物超声专用设备。肺动脉高压时心功能改变以舒张功能障碍为主, 超声心动 图运用多项指标综合反应左、 右心室舒张功能的异常 10, 可以估计心脏病变的程度, 对了解病情、 指导治疗、 估计预后有非常 重要的意义。本文主要对轻、 中度肺动脉高压大鼠心功能的改变进行了研究, 重度肺动脉高压时心功能的改变尚需进一步探 讨。参考文献 1 LambertsRR, Vaessen RJ , W esterhofN, et a. l R ight ve
12、ntricular hyper -trophy causes i mpair ment of left ventricular diasto lic function in the rat J. Basic Res Cardio,l 2007, 102 : 19 -27. 2 M oustapha A, Kaushik V, D iaz S, et a. l Echocardiographic Evaluation of Left -Ventricular Diastolic Function in Patientsw ith Chronic Pul mo -nary Hypertension
13、 J. Cardiology, 2001 , 95 : 96-100 . 3 Tanino Y. Monocrotaline-induced pul monary hypertension in ani mals J. N ippon R insho, 2001 , 59( 6): 1076 -1080 . 4 陈洪茂, 段云友, 李娟, 等. 兔急性肺动脉高压模型的建立及其二维超声检测分析 J. 医学影像学杂志, 2007 , 17( 2): 200-202 . 5 单方, 吴晓燕, 刘立润. 肺动脉高压患者心功能的变化 J. 山东医药, 2004, 44( 7): 70. 6 Tutar
14、E, K aya A, Gulec S , et a. l Echocardiographic evaluation of leftventricular diastolic function in chronic cor pulmonale J. JAm Coll Cardio, l 1999 , 83( 9): 1414-1417 . 7 张敏. 应用多普勒超声心动图估测肺动脉高压的分析 J. 华夏医 学, 2006, 19( 6): 1104 -1105. 8 李娟, 段云友, 陈洪茂, 等. 兔急性肺动脉高压模型的左心功能变 化 J. 中国医学影像技术, 2007 , 23( 4):
15、613-615 . 9 A lexandru B, BogdanMA. M onocrotaline induce pul monary hyperten -sion in ani malmodels J. Pneumologia, 2001, 50( 2): 85-89. 10 朱祥胜, 李国杰, 朱宜春. Tei指数评价尿毒症患者左心功能的应用研究 J. 中华全科医学, 2010 , 8( 1): 22 -23 . (收稿日期: 2010 -05-07)(上接第 1341页 ) ( TDR)联合协调理事会年会上指出, 心脑血管病、 糖尿病、 恶性 肿瘤等慢性疾病的患病人数已有约 2亿人,
16、因慢性病死亡的人 数已经占到了全国因病死亡人数的 80% 以上, 在中国慢性非传 染性疾病已成为主要公共卫生问题。 314 威胁 (Threats) 31411 双向转诊机制不健全 目前, 部分社区卫生服务中心 虽然与二、 三级医院建立了双向转诊合作关系, 但实际运作中, 往往是以上转为主, 而下转的病人较少, 同时由社区卫生服务 中心转出的病人也很少再回到社区, 双向转诊制度实际上并未 得到真正意义上的执行, 不利于形成 / 小病在社区, 大病进医 院, 康复回社区0的医疗格局。 31412 医保政策支持不力 不能合理分流病人的原因还与医 保政策有关, 当前还有部分社区卫生服务机构未被列入医保定 点机构, 某些服务项目如家庭病床等也未纳入医保范围, 致使 一些常见病、 康复期病人、 慢性病恢复期病人等仍不能在社区 卫生服务中心就诊。此外, 社区卫生服务机构与大中型医院的 报销比例差别很小, 仅有 5% 的差别, 导致患者自付的数额差别 不明显,
