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1、第第 十十 章章 中暑、淹溺、触电中暑、淹溺、触电前前 言言中暑、淹溺和触电是三种常见的物理中暑、淹溺和触电是三种常见的物理 性损伤性损伤, ,其发病的共同特点是致病因子均其发病的共同特点是致病因子均 为外界环境中的物理因子为外界环境中的物理因子, ,因此这三种损因此这三种损 伤均属于伤均属于环境性急诊环境性急诊。第一节第一节 中暑中暑(heat stroke)(heat stroke)中暑中暑(heat stroke)(heat stroke)u定义:是指高温或烈日曝晒等 引起体温调节功能紊乱所致 体热平衡失调、水电解质代 谢紊乱或脑组织细胞受损而 致的一组急性临床综合征， 又称急性热致疾患
2、（acute heat illness ）。 u中暑分三型:先兆中暑、轻度 中暑和重度中暑(中暑高热、 日射病、中暑痉挛、中暑衰 竭)病因病因及诱因及诱因病因:引起机体产热增加、散热不足和热适应能力 下降等因素。诱因:肥胖、缺乏体 育锻炼、过度劳累、 睡眠不足、伴有潜在 疾病(糖尿病、心血 管病、下丘脑病变) 、应用某些药物(阿 托品、巴比妥)、饱 食后立即高温作业、 酷暑季节、老年体弱 、久病卧床等。中暑机制中暑机制 人体适宜温度2025，相对湿度为40%60%。 散热:辐射、传导、对流(70%)、蒸发(14%)、其他。 产热与散热处于动态平衡，体温维持37。产热增加体温调节中枢皮肤血管扩张
3、心跳加快，心 肌收缩力增强心输出量增加经皮肤血管 的血流增加散热增加病情评估病情评估 病史 诊断中暑的主要依据 临床表现:先兆中署:在高温环境下出现出汗、口渴、头晕 、眼花、耳鸣、 四肢无力、胸闷、心悸、恶心、 注意力不集中、体温正常或略升高38，短时 间休息可恢复。轻度中暑:除以上症状外，体温在38以上，面 色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉 搏增快，经休息后可恢复正常。重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏 厥、昏迷。一般分四种类型，常混合出现。重度中暑重度中暑 中暑痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境 出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯 降低，引起四肢阵发性肌肉痉挛，多
4、见于腓肠 肌，可引起急腹痛，一般体温正常。 中暑衰竭:多见于老年人及未能适应高温者， 因大量出汗，外周血管扩张，使血容量不足， 引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶 心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、 昏厥甚至昏迷。重度中暑重度中暑 中暑高热:是一种致命性急症，以高热、无汗、意识障 碍“三联征”为典型表现。持续高温数天后大量出冷汗 、高热，肛温4143，继而皮肤干燥无汗，呼吸浅快 ，脉搏细速140次/min，血压正常或降低，烦躁不安， 神志模糊、谵亡，逐渐昏迷或抽搐。严重者肺水肿、心 功不全、DIC、肝肾功能损害。 日射病:因烈日或强烈辐射直接作用于头部，引起脑组 织充血或水肿，出现
5、剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧 烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥 。体温正常或稍高。病情评估病情评估中暑痉挛: 高温环境，大量出汗，仅补充水而补盐不足造成低钠 、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。 中暑衰竭: 因过多出汗，导致失盐失水严重，引起周围血管过度 扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。 中暑高热: 产热大于散热或散热受阻，过量热蓄积。 日射病: 烈日曝晒或长时间热辐射引起脑组织水肿。诊诊 断断 根据典型中暑病例诊断不难，高温环境突然高热 及中枢神经系统症状是特征。 实验室检查:WBC，高钾、低氯、低钠，蛋白尿 、血尿、管型尿，血尿素氮，血肌酐。鉴别诊断: 中毒性
6、痢疾:高热惊厥、腹泻休克，粪便有粘液、镜检有 红细胞、培养志贺氏菌阳履性。 脑型疟疾:寒战高热、惊厥昏迷，但血中查见疟原虫。 乙型脑炎:秋季，高热惊厥，昏迷呕吐。 脑血管意外:老年人有高血压及动脉硬化病史。有昏迷或 偏瘫表现，但先昏迷后高热。CT可确诊。急救护理急救护理脱离高热环境，迅速降低体温先兆与轻度中暑 迅速撤离高温环境，将病人安置在阴凉通风或电扇下， 最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。 冷敷或酒精擦浴等物理降温，直至肛温38以下。 饮用含盐清凉饮料。可服人丹、十滴水、藿香正气水等 ，用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷等。 体温持续38.5以上可口服解热药，必要时镇静。 早期呼吸、循环衰
7、竭可静滴5%葡萄糖盐水5001000ml ，必要时使用呼吸和循环中枢兴奋剂。重症中暑的处理重症中暑的处理救护原则: 抓紧时间、迅速降温、纠正水电解质酸碱平衡 失调，防治循环衰竭、休克及肾功衰。降温是关键！ 物理降温: 环境降温(阴凉通风、电风扇、空调) 体表降温(头部降温、冰水乙醇敷擦、冰水浴） 体内降温(4105%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内、保留灌肠或 静脉滴注)。 药物降温:氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml静滴、DXM10-20mg iv或人工冬眠疗法。重症中暑的处理重症中暑的处理改善周围循环，预防休克:周围循环衰竭静滴5%GNS15002000ml，速度不 宜过
8、快。纠酸补碱5%NaHCO3200-250ml。 防治急性肾功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg ，保持尿量30ml/h以上。中暑护理要点中暑护理要点保持有效降温: 室温20-25；准确执行各种降温措施。 密切观察病情变化: 降温效果观察:监测肛温15-30分钟测量一次；观察 末梢循环；血压下降低于80mmHg停止降温。 监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。 观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽 、呕吐、腹泻、出疹或出血。 保持呼吸道通畅 加强基础护理加强基础护理！加强基础护理！预预 防防 进行预防中暑的卫生宣传； 热适应锻炼； 补充含盐清凉饮料与营养； 改
9、善劳动环境与居住条件； 重视老、弱、病、孕的夏季保健； 执行有关高温作业禁忌证规定。第二节第二节 淹淹 溺溺(drowning)(drowning) 美国每年因水意外事故而死亡者近9000人， 其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在15 19岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。 淹溺以7、8、9三个月发生率最高。是人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺 泡或反射性喉头痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡 状态称为淹溺，又称溺水(drowning)。 从水中救出来后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者则称近 乎溺死(near drowning)。如不及时抢救，4-6分钟内即 可死亡。 淹
10、溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drown)。发病机制发病机制淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。 干性淹溺 人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然 寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗 阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反 射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏 停搏。 所有溺死者中约10%40%可能为干性 淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的 水)。干性淹溺干性淹溺人入水后，强烈刺激( 惊慌、恐惧、寒冷等)人喉头 痉挛呼吸道完 全梗阻窒息死亡心肌缺氧反射性心脏停搏湿性淹溺湿性淹溺人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避 免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被 迫深呼吸，
11、从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻 滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼 吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环；病人数 秒钟后神志丧失，继之发生呼吸停止和心室颤动 ，约占淹溺者的90%。淡水淹溺淡水淹溺血液稀释低钠、低氯及 低蛋白血症红细胞破碎， 血管内溶血高钾 血症心室 颤动心脏停 搏死亡过量游离血红蛋 白堵塞肾小管急性肾功能衰竭海水淹溺海水淹溺海水(高渗 )高钙血症 高镁血症心律失常，心脏停搏 血管扩张，血压下降钙、镁离子使 肺泡上皮细胞 和肺毛细血管 内皮细胞受损大量水分 及蛋白质 向肺间质 和肺泡腔 内渗出急性肺 水肿心力衰 竭死亡肺组织内呈 高渗状态病情评估病情评估淹溺史:详细了解
12、淹溺的时间、地点和水源性质并注意 有无头、颈部外伤。临床表现:患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼吸 和心跳微弱或停止，双眼充血，瞳孔散大，口鼻充满泡 沫或泥沙、杂草，双肺有罗音，呼吸困难，心音低且不 规则，血压下降，甚至心室颤动，腹部常隆起伴胃扩张 。恢复期可出现肺炎、肺脓肿，应警惕突发性肺水肿。病情评估病情评估 实验室检查: 低氧血症及代谢性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿； 海水淹溺者肺水肿加重、血液浓缩，血清钠、钙、镁、氯 、钾均增高。 淡水淹溺者血液容量增加、出现溶血，血清钾增高、血清 钠、钙、氯降低。 X线胸片呈绒毛结节状密度增高阴影，如肺炎阴影持续10 天以上提示继发细菌性
13、肺炎。 诊断要点: 淹溺史,面部青紫肿胀、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止； 口鼻充满泡沫或污泥、杂草，腹部膨胀，胃内充水扩张。急救护理急救护理救护原则: 迅速救离出水、恢复有效通气、心肺复苏。 现场救护: 迅速使溺水者出水； 清除口鼻异物，保持呼吸道通畅； 倒水处理:时间不宜过长(1min)； 心肺复苏术。 医院内救护: 护理要点:迅速使溺水者出水迅速使溺水者出水自救 不会游泳者，落水后不要心慌意乱，应 保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头 顶向后，口向上，口鼻露出水面就能呼 吸。呼吸宜浅，吸气宜深，则能使身体 浮于水面，以待他人抢救。不可将手上 举或挣扎，举手反而易使人下沉。 会游泳者，若因小腿
14、腓肠肌痉挛而致淹 溺，应息心静气，及时呼救，同时将身 体抱成一团，浮上水面；深吸一口气， 把脸浸入水中，将痉挛(抽筋)下肢的拇 指用力向前上方拉，使拇指跷起来，持 续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止 。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈 伸，并仰面位，以两足游泳。他 救 救护者应镇静，尽可能脱去衣裤、鞋靴。 如救护者不习水性，可带救生圈、塑料泡 沫板、木板或用小船等，或投下绳索、竹 竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。 注意不要被溺水者紧抱缠身而双双发生危 险，如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手 松开，再进行救护。头及脊柱损伤淹溺者的抢救头及脊柱损伤淹溺者的抢救 若未经过救护特殊训练，应遵循以下基本原则
15、:不要轻 易从水中移出受伤者；保持病人背朝下浮起；等待帮 助；始终保持头颈的水平与背一致；在水中保持和支 持气道通畅。 很多淹溺者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。1.用手臂夹住病人 的头和颈部2.把病人翻转过来头及脊柱损伤淹溺者的抢救头及脊柱损伤淹溺者的抢救3.打开气道和 人工吹气4.提供可靠的颈部固定5.采用木板或浮力担架移送病人倒水处理倒水处理 膝顶法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝， 将溺水者腹部横放在救护者屈膝的大腿 上，头部下垂，后压其背部，使胃及肺 内水倒出。 肩顶法:抱起伤员双腿，将其腹部放在急 救者肩上，快步奔跑使积水倒出。 抱腹法:抱起伤员的腰腹部，使其背朝上 、头下垂进行倒水
16、。医院内救护医院内救护 安病人于抢救室，换下湿衣裤，盖被子保暖。 维持呼吸功能:继续有效的人工通气及血气监测 ，口对口无效者应气管插管正压给氧（40-50%酒 精湿化），必要时气管切开，机械辅助呼吸。同 时静滴呼吸兴奋剂，支气管痉挛者用氨茶碱。 维持循环功能:CVP监测，结合血压、尿量指导 输液的量和速度。胸外按压无效时应监测心电、 血压、脉搏、呼吸等，如有室颤，应电除颤或利 多卡因除颤，必要时开胸直接按压。医院内救护医院内救护对症治疗 纠正血容量:海水淹溺，绝不可输盐水。可输5%GS或血浆 或低右。淡水淹溺，静滴2%-3%NS500ml或输全血、红细胞 、浓缩血浆或白蛋白。纠酸补碱 。 防止肺水肿:酒精湿化吸氧去泡沫，强心利尿减轻肺水肿 。防
