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1、护理不良事件分析与对策内容提要护理不良事件的定义及分级护理不良事件的类型发生护理不良事件的原因护理不良事件的防范对策发生不良事件的处理流程医疗安全历来备受各界关注：20 世纪五六十年代，国际上就开始出现对医疗不良事件的 报告。 1991 年哈佛医学实践研究发现，有 4% 的住院病人遭受某 种不良事件的伤害，70% 的不良事件导致暂时性功能障碍 ，14% 的异常事件导致死亡。 英国卫生部在2000年报告指出，估计在住院病人中不良事 件报告率约为 10%，一年约发生不良事件 85 万件，仅由 此延长住院发生的费用一年就达到 20 亿英磅，由国家卫 生部门支付的诉讼索赔额每年约 4 亿英磅。医疗安全
2、国内关注2006年国际护士节主题：保证安全的护士 配置，保障患者的生命安全。2008年卫生部医院管理年：患者安全目标 。2012年患者十大安全目标。2008年医院管理年患者安全目标1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报 告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故 2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性 3、提高用药安全 4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执 行医嘱 5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生 8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事
3、件2012年住院患者安全十大目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患 者的身份识别的准确性。2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有 效沟通程序，做到正确执行医嘱。3、严格执行手术安全核查制度和流程，防 止手术患者、手术部位及手术方式错误。4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求。2012年住院患者安全十大目标5、提高用药安全。6、建立临床实验室“危急值”报告制度。7、防范与减少患者跌倒事件发生。8、防范与减少患者压疮发生。9、主动报告医疗安全（不良）事件发生。10、鼓励患者参与医疗安全。护理安全定义广义：护理安全还应该包括护士的 执业安全、即在执业过程中，不发 生允许范围与限度以
4、外的不良因素 的影响和损害。 狭义：是指患者在接受护理的全过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理，机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的 、未预计到的或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。不良事件的分类按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类） ：警告事件 - 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中 造成永久性功能丧失。不良事件 - 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本 身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事
5、件 - 虽然发生的错误事实，但未给病人机 体与功能造成任何损害隐患事件 - 由于及时发现错误，未形成事实。护理不良事件分级（香港医管局 ） 0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。根据（atiolatientafetygency） 为患者安全性事件的分级定义如下无：没有伤害。轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者 安全性事件，以及导致轻度损害。中度：任何导致适度
6、增加治疗的患者安全性 事件，以及结果显著但没有永久性损害。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件 。死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件 。下例情况属于护理不良事件吗？ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉输液：配错，造成药液浪费，但能 及时发现，未造成后果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：期压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm面积10cm； 造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：
7、溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：期压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。 常见护理不良事件的类型管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他2013年我院发生的护理不良事件管道滑脱34例跌倒19例针刺死9例用药错误7例药物外渗3例抽血错误2例案例1给药内容错误：新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护 士从自备药中取用。下午主班护士领药后，发 现地米多支，而非那根少支，当天并无病 人使用非那根，空安瓶已被清洁工收走无法取 证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 充分肯定。案例2给药时间错误：中班抄
8、输液卡时，将26床 的速尿时间误抄为8：00、16：00，其正确 时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注 射了速尿。案例3使用过期药物：患者输入一瓶过期半月的脂肪 乳ml，输了大概100 ml时，患者的陪客 发现，立即更换液体，按规范封存液体，追加 补救，患者无不良后果发生。案例4输液速度过快：一老年患者，10：开 始输液，：输入约ML液体 ，患者突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸 甘油片片，速尿针mg等处理约半小 时后症状缓解。案例5换错液体：2013年12月某日上午11点，24 床的陪客对护士讲，24床液体滴完了，责 任护士到前移的治疗车拿液体去换，把加4 床看成了24床，给患者换上
9、。案例62013年8月31日发生在北京天坛医院的事件 患者输液30分钟后，病情加重，抢救无效死亡。 原因？案例72010年6月29日上午， 常州一家医院一名护 士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营 养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经 医院积极救治，但病人还是不治而亡。 原因:给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护 理差错的78。给药差错中有27.3未及 时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患 者带来伤害，或是没有导致严重的后果 ，没有严重到需要去报告。例如，护士 发现给药忘记或遗漏了，之后再补给， 他们认为错误已被弥补，不是差错了， 静脉给药速度过快、过慢，护士认为不 值得报告
10、。案例8：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生 吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病 人窒息死于床上。护士承担所有的责任。我院发生的跌倒、管道滑脱案例1、2、3、4、您如何对待这些问题？讨论：不良事件的原因分析个人观点系统观点用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果用系统观对待不良事件SHEL（事故分析法）模式对安全防范作用 S：护士业务素质和能力 H：护理工作场所 E：临床环境 L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故原因及事故发 生的影响因素，制定避免事故发生的对策 ，降低事故发生。护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾
11、病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27的护龄在5年以 内，且资历也较低（52.54职称为护士 ）护士的评估和沟通能力会直接影响患 者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏 一些有价值的护理资料，形成护理安全 隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要 原因之一。护理不良事件发生特点分析发生在“三甲”医院前三位的不良事件：管 道滑脱、跌倒、压疮。发生“二甲”医院前三位的不良事件：给药 错误、压疮、管道滑脱。护理不良事件发生特点分析好发时段：交接班时、大夜班、节假日、 工作较忙时。护
12、理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执 行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、 有效性。善用各种告知书和评估量表。(入 院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评 估表、住院病人压疮Braden评分表等)护理不良事件的防范对策5、如有疑问（病人或家属），一定要核查 清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习，包 括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。重点抓某些关键环节1、抓关键核心制度：交接班制度，三查七 对制度， 消毒隔离制度
13、，并制定安全讨论 制度 2、抓关键岗位：抢救室，呼叫信号灯 3、抓关键人员：新上岗护士，主班护士， 替班护士及低年资责任护士 4、抓关键环节：早晚交班，危重病人抢救 ，护患沟通重点抓某些关键环节5、抓关键时间：交接班、主班、节假日、 夜班，尤其是繁忙和易疲劳的时间等6、抓护理文件书写：抢救记录，做到完成 一份检查一份，不合格文件绝不归档7、抓终末质量管理：出现问题及时解决8、每月对发生护理缺陷进行综合分析和讨 论，寻找原因 及时采取补救措施，以保证 护理服务质量持续改进改变护理管理理念处理原则： 对事，不对人。 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 没有人愿意故意犯错。 绝大多数差错产生的根本原因是
14、潜伏在医疗机构的 组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。 先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问 题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大问题不良事件-警示作用从教训中吸取经验，及时发现事故隐患或危险状况，提醒医务人员在工作中注意防范，减少同类不良事件的再次发生率。不良事件院内处理流程1.发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报 告值班医师、护士长及科主任。2.事件发生后注意保护患者，密切观察病情 ，积极采取补救措施，将不良后果降至最 低；当缺陷造成不良影响时，当事人及科 室应做好相关善后工作。3.及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器 械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善 各
15、种记录，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。必 要时与患者或家属共同封存，填好准确日期、时 间及双方有效的签名。4.病区护士长根据性质的严重性立即或在24小时 内上报护理部，必要时上报主管院领导，并填写 护理不良事件上报登记表。5.护士长要及时进行调查并核实，根据事件性 质紧急或定期召集科室相关护理人员进行 讨论，分析原因，及时制订整改措施并抓 落实，做好详细登记工作，不得瞒报或不 报，一经查实，将进行严肃处理。6.护士长将分析结果及时上报护理部，护理部 根据问题的性质，给出反馈意见，必要时 参与科室会议。7护理部定期对医院护理不良事件进行汇总 、讨论分析，定性，制定防范措施，并督 导、查实，以减少护理不良事件的发生。 必要时，在全院予以警示教育。将不良事 件汇总，上报医院指定部门。护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!
