《FESCO上海医疗报销申请单》由会员分享，可在线阅读，更多相关《FESCO上海医疗报销申请单（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、北京外企人力资源服务上海有限公司 Beijing Foreign Enterprise Human Resources Service Shanghai Co.,Ltd FESCO 上海医疗报销申请单上海医疗报销申请单 唯一号： 门急诊* 住院* 报销比例： 实际报销金额： 申请人姓名*： 性别*： 出生年月*： 身份证号码*： 婚姻状况*： 子女姓名配偶姓名* 出生年月*： 身份证号码*： 公司名称*： 业务部： 客服代表： 银行卡开户行名称*： 银行卡账号*： E-MAIL*： 手机号码*： 就诊日期* 就诊医院* 疾病名称* 病历复印件张数* 收据原件张数* 申请报销金额* 医疗费用扣除
2、原因及金额 应报销金额申请报销总金额*： 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： ￥： 填单日期*： 员工签名*： 1、打“*”为客户必填写项目； 2、银行账号以 FESCO 上海代发工资账号为准，如无 FESCO 上海代发工资账号以首次填写账号为准（本人账号）；3、医疗费用收据原件需要退回的必须在报销单右上角注明“退原件”字样，同时需提供医疗费用收据的复印件； 4、员工报销将按FESCO 上海补充医疗保障实施办法执行； 注意事项 5、员工账号注销或更改必须通知 FESCO 上海客服专员； 审核意见 姓名： 身份证： 赔付比例： 申请总金额： 医疗费用扣除原因及总金额： 理算总金额： 实际报销总金额
3、： 审核签字： 日期： 回执 回执 先生/小姐： 唯一号： 收到您交来的理赔收据 张，申请报销总金额 元。FESCO 上海将根据您申报的内容及您所在公司选 择的保障项目，在 个工作日内完成理赔，并短信通知您的理赔款将直接划入您的银行卡内。如有疑问，可致电： 021-63589999*医保中心查询，谢谢！ 北京外企人力资源服务上海有限公司 年 月 日 北京外企人力资源服务上海有限公司 Beijing Foreign Enterprise Human Resources Service Shanghai Co.,Ltd 报销所需资料： 项目 被保障人身 份证复印件 报销申 请单 门急诊病 历、检查报 告 医疗费用收 据原件及清 单 出院小结 或病历其他资料 门急诊 意外事故证明文件 住院医疗 药品清单、意外事故证明 文件 女性生育 生育证明、结婚证（复印 件） 重 疾 病理/血液/影像检查报告意外残疾 意外事故证明、残疾鉴定 书， 身 故 意外事故证明、死亡证明 书（鉴定书）、火化证明、 户籍注销证明、受益人户 籍证明和身份证明
