慢性病的社区干预-现状和典型案例

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1、慢性病的社区干预：慢性病的社区干预：现状和典型案例现状和典型案例2008.5.21第一部分：现状、影响因素及策略一、慢病正在严重危害我国人民的健康和生命 二、我国慢性病流行的主要决定因素 三、慢病控制策略r 我国居民近80%死于慢性病 r 患病、死亡呈现持续和快速增长趋势 r 影响因素形势严峻 r 贫困人口和农村地区的压力大于城市 慢性病正在严重危害我国人民的健康和生命慢性病正在严重危害我国人民的健康和生命 高血压患病率的变化 (粗率, 15岁)%知晓人数 5300万1.07亿 患病不知道治疗未控制有效控制率知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平 资料来源：2002年中国居

2、民营养与健康状况调查II型糖尿病患病率 （20岁）%超重和肥胖患病率的变化 %(BMI24)(BMI28)血脂异常患病率 (18岁)(1.6亿)%r资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次 院，一般要花掉城镇居 民人均年收入的一半以 上罹患常见慢性病住一 次院，至少要花掉农 村居民人均年收入的 1.5倍超重和肥胖造成的4病直接经济负担慢性病直接经济负担（亿元）合计 亿元 （占该病总花费比例）超重肥胖高血压45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）脑卒中56.516.873.3（23.3）合计130.48

3、0.7211.1（25.5）高血压造成冠心病和脑卒中的 直接经济负担 慢性病由高血压造成的直接经济负担 （亿元）占该病直接 经济负担 的百分比 （%）男性女性合计冠心病21.727.449.131.2脑脑卒中49.056.5105.543.4合计计70.883.8154.638.6我国慢性病流行的主要决定因素变化的环境 促成了生活方式改变食物 份在加大 高能量 饮料 高糖食物 便宜 种类繁多 方便购买 味道好 广告和营销策略身体活动 久坐工作/学习/ 娱乐方式 社区设计 乘车 使用电梯 使用遥控 节省体力的设施 电视/电脑能量消耗能量摄入肥胖1982、1992 和2002年肉、禽和水产品消费量

4、变化 (g/标准人/天)城市农村1982、1992 和2002年谷类提供能量比例的变化 %1982、1992 和2002年膳食脂肪供能比的变化%* * 20002000年年国民体质监测* *31个省（自治区、直辖市）* * 成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。2002年城市不同性别居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale2002年不同地区居民看电视的时间分布（小时/日）过去10年工作场所身体活动变化 从里到外: 北京城市, 北京农村, 广州城市, 广州农村.男 Men减少不变增加过去10年工作场所身体活动变化 从里到外: 北京城市, 北京农村, 广州城市,

5、广州农村女 Women 减少不变增加静态时间和脂肪摄入量与慢性病的关系超重和肥胖高血压糖尿病血脂异常脂肪摄入量（%） OR每日看电视时间资料来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查烟草危害形势严峻我国15岁以上的女性有57%的人每天都在被动吸烟，儿童由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重 25的人在工作场所 被动吸烟71的人在家庭被动吸烟33的人在公共场所被动吸烟57%女性（15岁以上） 被动吸烟妇女儿童被动 吸烟严重中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤 调整死亡率（1/10万）变化趋势西部地区上升资料来源：2004年卫生统计年鉴死亡率（1/10万）我国城市和农村主要慢性病死亡

6、率的变化趋势面对挑战, 如何控制慢性病?我国当前慢病工作需求与差距需求大 ，差距大；差距主要表现为：r 政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响 颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略；r 工作分散 、零碎和缺乏协调；r 重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本 高、效率低、效果差； r 基层慢病防治平台薄弱；r 工作与研究经费不足长期目标v降低慢性病对健康的危害 中期目标v降低危险因素水平 短期目标v成功地组织实施慢性病预防控制项目 慢性非传病预防控制目标 慢性非传病预防控制目标 1、发展宏观政策策略r 将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多 层次医疗保障体系2

7、、贯穿生命全过程策略 3、防治结合策略:健康管理与疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病发生合并症高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素疾病管理4、干预措施科学性和可行性并重策5、关口前移-控制危险因素为本的策略6、坚持以社区为平台的策略7、多部门协同作战策略8、人人参与策略慢性病防治有效措施的证据 r 慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会； r 有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾 病逆转； r 危险因素控制后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病， 40%的肿瘤可以预防。 1950-2002年30岁及以上男性人群心脏病 死亡率变化趋

8、势多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降 国际经验资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资芬兰北卡生活方式干预项目 r25年后，3564岁的男性人群中冠心病下降73%、 肺癌死亡率下降71% 。年龄标化死亡率（1/10万）心脏病 肺癌资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资大庆糖尿病干预实例 r 6年间使46%糖耐量低减（IGT）人群避免发展成为糖尿病 ，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。资料来源：Pan XR, et al.国内经验中国30万人群9年脑卒中干预队列研究资料来源：王文志等,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防 治

9、项目”介绍 第二部分：项目基本思路u 开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理 慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持 平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行 ，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。u 用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善 技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施 的可行机制。项目指导思想r 关口前移 控制危险因素为本的策略;r 重心下移坚持以社区为核心运转平台的策略;r 健康管理与疾病管理防治结合的策略;r 干预措施科学性与可行性并重策略;r 多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作r 人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能

10、力疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略： 健康管理与疾病管理相结合个人慢性病风险评估人群健康分级与分类健康教育 与 健康促进群体干预：健康促进 与健康维护 个体干预：行为改善 与危险因素控制按病种的 疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档 案慢性病相关信息技术路线健康信息利用确定重点目标人群 跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估 与人群分类(2)个人健康信息收集 与健康档案的建立 (1)个体及人群健康改善 效果评价 (4)个体健康改善处方 及群体健康改善计划 (3)循环式动态管理服务流程 13

11、个省/市/自治区，16个社区41.3万社区居民（35岁以上）项目信息系统介绍系统功能菜单主界面：5大功能模块（一）个人健康档案 共144条信息一般信息(9)：职业、教育、经济等 个人健康状况(42):知识行为/就医/费用等 家族史(18) 膳食(25) 生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活 质量等 体格检查(9) 实验室检查(11)共144条信息（二） 个人健康评估个人信息汇总 膳食评价 身体活动评价 体重评价 血压评价 慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）8份个人报告人 群 分 类 结 果慢性病高危人群下次 随访 时间个人评估报告（三）个人健康改善体重管理血压管理 血脂管理血脂管理

12、 血糖管理血糖管理 控烟管理控烟管理膳食评估报告身体活动评估报告1.个体化的评估报告解释2. 个体化的身体 活动指导3. 个体化的膳 食指导体重管理小工具-1膳食指导小工具-2体重管理4. 体重管理报告 和 监测记录表血压管理5. 高血压患者 管理报告（四）人群信息管理人群基本情况汇总 人群分类汇总 人群慢性病及相关危险因素汇总 人群危险因素聚集情况汇总人群汇总报告-示例人群汇总报告-共10种统计汇总内容 基本情况人群分类 体重指数(BMI)分类 膳食相关因素 身体活动水平 血糖水平及分类 血脂水平及分类 血压水平及分类 吸烟状况 危险因素聚集（五）医生服务管理服务对象汇总报告 随访管理服 务

13、 对 象 汇 总 报 告随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段 内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单1. 上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况 （六）管理功能2. 上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居 民健康档案的质量3. 上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人 群数及工作完成情况项目特点小结r 各级卫生行政部门：可实现分层管理、绩效考核；可 动态掌握人群慢病信息整体状况。r CDC系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险 因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综 合利用信息，并为决策提供依据。n 社区医生：同时实现服务与管理的需求。包括自 动人群分类、定量评价个人患慢性病危险性及危险 因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并 有随访提示。n 社区居民：在社区医生指导下，实现 个人健 康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。