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1、临床论坛2014年第27期(第30卷总第609期)2014年第27期(第30卷总第609期)病程10年的糖尿病患者，50%会合并眼部病变 莫让糖尿病遮住了“心灵之窗”250013山东省济南医院糖尿病诊疗中心王建华【临床特征】形形色色的糖尿病眼病及其特征糖尿病眼病是糖尿病常见的慢性并发症之一，主要是由于长期糖代谢紊乱对眼底血管、神经(包括视神经及颅神经)、晶状体、玻璃体等组织损害所致。它不是一种而是一组疾病，包括视网膜病变、白内障、青光眼、视神经病变等等。其中，糖尿病视网膜病变发生率最高，危害也最严重。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变通常简称“糖网病” ，是糖尿病患者最常见的眼部并发症，同时也是
2、糖尿病患者视力受损及失明的主要原因。1型糖尿病患者“糖网病”的患病率为100%；2型糖尿病患者“糖网病”的患病率为60%。在病变早期阶段，患者视力可以不受影响，但随着病情的发展，可出现眼前有黑影漂浮、视物有闪光感、视力减退、视野缩小、屈光改变等等。视网膜病变发展到最后，会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜剥脱、新生血管性青光眼，最终导致失明。糖尿病性白内障也很常见，发生率仅次于糖尿病视网膜病变。临床上可分为两类，一类为“真性糖尿病性白内障”(又称代谢性白内障)，另一类为“假性糖尿病性白内障”(又称伴发性糖尿病性白内障)。前者多见于30岁的年轻糖尿病患者，双眼同时发病，病情进展迅速，常于数天内出
3、现晶体完全浑浊，视力急剧下降，这种白内障若治疗及时，并控制好血糖，可以明显改善甚至完全逆转；后者发病年龄多45岁，可先单只眼发病，比老年性白内障发展迅速，比真性糖尿病白内障发展缓慢，常与老年性白内障并存。糖尿病性白内障患者如果视网膜未受损，通过人工晶体植入手术可使视力完全恢复。继发性青光眼青光眼是由于眼内压过高引起的视神经受损疾病。糖尿病患者青光眼的发生率比非糖尿病人群高3倍。糖尿病引起的青光眼多属“新生血管性青光眼” ，常发生在糖尿病视网膜病变的中晚期，患者眼压升高十分顽固，眼痛剧烈且难以控制，视力急剧下降。治疗非常复杂和困难，药物治疗多难以奏效。手术治疗往往因术后新的滤过口再次粘连、闭合而
4、造成手术失败。波动性屈光不正屈光不正也是糖尿病患者经常发生的视觉异常，患者常随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率急速攀升，根据最新统计，我国成人糖尿病患病率已高达11.6%。与此同时，由糖尿病引发的眼部并发症也与日俱增，它可造成患者视力减退，并最终导致失明。糖尿病患者失明的风险比正常人高25倍，因此，糖尿病患者千万不可忽视眼部病变。在临床工作中我们发现，许多糖尿病患者甚至包括一些基层医生对此缺乏足够的重视：有些糖尿病患者从未到眼科就诊过，医生也未建议患者检查眼底，直至患者出现视物模糊、眼底出血才到眼科诊治，但往往为时已晚，错过了最佳治疗时机，预后欠佳。【病例分享】长期血糖控制
5、不佳至右眼接近失明患者，女，40岁左右，6年前被查出有糖尿病。患者担心用西药降糖有不良反应，因此，主要靠吃中成药及保健品降糖，但血糖始终控制得不理想。几天前清晨起床后突然感觉右眼前有一团黑影遮住视线，到医院眼科检查后，被确诊为“糖尿病视网膜病变” 。眼前的黑影是玻璃体出血所致，而这一切都是长期高血糖惹的祸。随后医生为她实施了玻璃体切割手术，术后还多次进行激光治疗。遗憾的是，由于发现较晚、病情严重，患者的右眼视力最终未能保住，接近失明。知识链接哪些人更易患糖尿病眼病？糖代谢紊乱是导致糖尿病眼病的主要危险因素，其他如高血压、血脂异常、妊娠、吸烟、喝酒也是公认的影响因素。研究发现，2 型糖尿病患者血
6、压从180/105 mmHg降至150/85 mmHg，视网膜病变发生率能降低34%，视力受损危险减少47%。此外，糖尿病眼病的发生率还与病程长短有关，病程越长，罹患糖尿病眼病的风险越高。据统计，病程10 年的糖尿病患者，50%会合并眼部病变。编辑：牛静E-mail：糖尿病眼病早期往往没有视力改变等自觉症状，而一旦出现自觉症状，病情常已进入中、晚期了。因此，所有糖尿病患者均应定期进行眼科检查，而不要仅凭感觉，到发生视力障碍或其他眼部不适才去就诊25临床论坛2014年第27期(第30卷总第609期)2014年第27期(第30卷总第609期)【防治建议】糖尿病眼病的防控要点糖尿病眼病重在预防，提倡
7、三早，即“早检查、早诊断、早治疗” 。首先，要积极治疗原发病，严格而平稳地控制血糖；其次，要严格控制好血压、血脂，因为高血压会显著增加眼底出血的风险。此外，要戒烟酒；按要求定期进行眼科检查，有问题早发现、早治疗。有视网膜病变的患者，要避免剧烈运动，否则容易引起眼底出血，加重病情。切勿等有自觉症状后才进行眼科检查在基层医院，很多糖尿病患者从未到眼科检查过，当自觉症状明显时往往已经错过最佳治疗时机，因此一定要提高这方面的认识，具体要求如下。检查时机及频率一旦被确诊糖尿病，应立即进行一次全面的眼科检查。此后检查的间隔时间根据眼底病变的有无及病变的轻重而定：对于无视网膜病变的患者，每年检查1次或至少不
8、少于2年1次；对于眼底发现有渗出、水肿和出血等视网膜病变的患者，应23个月随访1次并及时治疗；妊娠糖尿病妇女应每3个月检查1次。专家提示糖尿病患者在日常生活中应该注意以下症状，一旦发现应立即去医院眼科进行检查：视力减退，视物不清；近视程度加重、老视的暂时性缓解；看东西出现重影；眼前有点、片状发黑的物体漂浮；视物有闪光感；上睑下垂、眼球运动障碍；眼胀、眼痛，视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小。编辑：牛静张丽敏E-mail：感视物模糊，多为短时或一过性的，与血糖的剧烈波动有关。当血糖浓度升高时，房水渗透压较晶体低，水分经晶体囊渗入晶体内，晶状体膨胀变凸，屈光增强形成近视。当血糖降低时，引起
9、相反的渗透压改变，则变为远视。这种情况在血糖得到控制后可以得到改善以及逆转，然而恢复速度将会比较慢。糖尿病性眼肌麻痹眼运动神经受损所致的眼球运动瘫痪在糖尿病患者相对少见。其中动眼神经损伤最常见，表现为上睑下垂、眼球活动受限、复视等，其次是外展神经，表现为眼外肌麻痹。眼运动神经损伤一般预后较好，经过控糖、营养神经、改善微循环等治疗最终多可恢复，但整个病程可能长达数周。其他比较少见的眼部并发症还有缺血性视神经病变、糖尿病性角膜炎等。痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。病因复杂，主要与雄激素分泌增多、皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增多及免疫失衡有关，遗传、饮食、药物、内分
10、泌失调、胃肠功能障碍、机械性刺激、化妆品、不良卫生习惯及某些职业等亦可诱发本病。临床表现痤疮的分类有很多，临床上最常见的是寻常性痤疮，主要发生在面部，也可见于胸背部，主要表现为皮脂溢出增多、粉刺和炎性丘疹，亦可出现脓疱、结节、囊肿，常有多种皮损并存。粉刺是毛囊漏斗过度角化形成的皮损，又分黑头粉刺和白头粉刺 2 种。患者常有自觉轻微痒痛，病程呈慢性经过，易反复发作，青春期后逐渐缓解自愈。本病尚需与酒糟鼻等病相鉴别。防治治疗目的是抑制毛囊皮脂腺管异常角化、抗雄激素、减少皮脂分泌、抑制微生物增殖、抗炎等。生活方式改善患者应注重预防，勤于防晒、勤换枕巾，避免使用油性化妆品，宜用温水加去油脂较强的洁面乳
11、清洁面部，以减少油脂附着于面部堵塞毛孔；少食油腻食物及甜食，多吃新鲜蔬菜水果及富含维生素的食品。药物或物理治疗治疗上根据病情可采用外用药物、内服药物或物理疗法，轻症者可用单一疗法，较重者可用联合疗法。外用药物：可选用过氧苯甲酰乳膏、莫匹罗星乳膏、夫西地酸乳膏、维A酸霜、0.1%阿达帕林凝胶、壬二酸乳膏、5%硫磺制剂等单一或联合2种使用。内服药物：以抗生素和维甲酸类药物为主，四环素族有抑制毛囊内痤疮丙酸杆菌的作用，可选用四环素或米诺环素之一，但孕妇忌用；红霉素0.250.5 g/d，效果与四环素类似，适用于不能耐受四环素的患者；维A酸类可选用维胺酯、异维 A 酸、阿维 A 酸等之一；甲硝唑能抑制痤疮丙酸杆菌并可杀灭毛囊蠕形螨，剂量0.6 g/d，分3次口服，2周为1个疗程；维生素B660 mg/d口服有助于调节皮脂腺功能；葡萄糖酸锌0.40.6 g/d或甘草锌0.75 g/d连服3个月，可能有抑制毛囊角化或抗炎作用；抗雄性激素治疗常用己烯雌酚1 mg/d，10 d为1个疗程，或螺内酯4060 mg/d，连服1个月，一般用于女性顽固性痤疮。物理治疗：可选择药物面膜治疗、激光治疗、果酸治疗、光动力治疗等。痤疮的防治100048中国人民解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪基层常见皮肤病专栏26
