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1、编辑马永欣 美编吴淑娟 校对田丹丽年月日热线电话牶 百? ? ?扩展阅读扩展阅读江苏省卫生厅厅长王咏红说， 由于传统“ 按项目付费” 方式具有天然的诱导服务弊端， 在当前医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下，这种支付制度是推高医疗费用、 浪费卫生资源、 扭曲医疗行为的重要制度性因素。对此， 今年卫生部门将重点推进新农合支付方式改革。新的支付方式将以“ 按病种付费” 和“ 按床日付费” 等相结合， 同时还将在乡村卫生机构推行“ 门诊总额预付” 制度。河南省积极探索支付制度改革和委托经办业务， 推动医保由扩大范围转向提升质量。在支付制度改革方面， 结合基金收支预算管理，加强总额控制，普
2、遍推行总额预付， 提高了医疗机构自我管理意识，控制了医疗费用过快增长。同时， 积极开展新农合按病种付费方式改革， 选择个病种， 在全省家医院开展试点， 凡第一诊断符合试点病种的一律纳入按病种付费管理， 实行“ 费用包干、 超支不补， 结余归己” ， 促进了医院优化路径管理、规范医疗行为、加强绩效考核、 降低医疗费用。试点以来次均住院费用县级医院下降， 市级以上医院下降，药占比下降到 ， 节省医药费用多万元。下一步， 按病种付费将覆盖所有二级医院和部分三级医院。医? 能?近日， “ 河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”现象引起社会关注。 此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。目
3、前，全国有个城市试点医保付费改革。其中， 上海（ 医保） 总额预付制已试点三年。我国现行的“ 后付制” 的优势是医疗项目清晰， 但劣势也很明显，那就是推动了看病贵， 助长了医生行为的扭曲。目前采用“ 后付制” 的国家很少，那么总额预付能否在我国施行？施行后能否真正缓解看病贵呢？结束语：医保总额预付制度建立的初衷是好的， “ 按病种” 收费可以使医院自觉脱离“ 以药养医” 的怪圈， 防止医生行为的扭曲。但在实践中出现了医院之间推诿甚至拒绝病患的现象， 看似是医保基金分配机构的政策与作为执行角色的医疗机构“ 打架” ， 但其深层次原因则是以药养医的旧疾作祟， 不整体进行医改， 只变着花样耍医保基金
4、支付的花把式， 一刀切， 只会切断患者的救命路。创新是一个民族发展进步的灵魂。医改是世界难题， 没有成功经验可以借鉴， 必须在实践中结合自身实际不断创新，才能找到破解世界难题的“ 金钥匙” 。新一轮医改立足中国国情，注重从实际出发，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念， 坚持保基本、 强基层、 建机制的基本原则， 坚持统筹安排、 突出重点、 循序渐进的基本路径，初步形成了具有中国特色的基本医疗卫生制度的框架。这是源于三年改革实践的重大理论创新，也是探索破解世界难题中国式解决办法的核心。新一轮医改确立了 “ 人人享有基本医疗卫生服务” 的改革目标和三年五项重点改革任务。坚持从百
5、姓基本需求出发， 将实现“ 病有所医”作为城乡居民的应有权益， 将保障“ 病有所医”作为人民政府的应尽职责，更加注重保障和改善民生， 切实解决人民群众最直接、 最现实、 最迫切的看病就医难题。 这是坚持立党为公、 执政为民理念的根本要求， 也是坚持以人为本、 人民至上理念的具体体现。新一轮医改以实施基本药物制度为突破口， 明确了政府办医疗卫生机构的功能和定位，通过综合改革建立基层医疗卫生机构运行新机制。 这是本次医改的一个突出特点。 我国长期以来实行的“ 以药补医” 机制， 是医改面临的特殊国情， 设计改革路径必须从这个国情出发， 以实施基本药物制度为抓手，推进基本药物招标采购机制和医疗机构运
6、行机制两场根本变革。通过基本药物制度撬动医疗卫生体制改革，破除“ 以药补医” 机制， 重新构建维护公益性、 调动积极性、 保障可持续的充满生机活力的新的机制，这是对基本药物制度内涵的丰富和创新，也是对医改路径的实质性突破。新一轮医改从顶层设计开始，始终坚持从实践中来， 到实践中去， 按照“ 实践、 认识、 再实践、 再认识” 的规律， 最终形成了改革的目标和路径。在改革的推进步骤上，首先改革薄弱环节基本、 基层。基层比较薄弱， 基本需求可及性差。从基本入手， 从基层做起， 阻力小、 见效快。三年改革探索了符合中国国情的医改路径和体制机制，五项重点任务如期完成，取得了“ 四提高一降低” 的显著成
7、果， 在基层结束了以药补医的历史， 促进了社会公平， 让老百姓从新机制中得到真实惠。新一轮医改注重将增投入和建机制结合起来， 不仅加大了改革投入， 同时坚持以投入促改革， 以投入换机制， 重新构建新的体制机制来巩固完善改革成果。比如基本药物制度， 刚开始实行时难以实施，并不是简单增加投入就能顺利推行。在实践中， 只有实行基层医疗卫生机构的综合改革， 建立新的运行机制， 取代旧的“ 以药补医” 机制， 才能保障基本药物制度的实施。同时， 也有利于其他改革能量充分释放出来， 形成叠加效应。只有将增投入与建机制结合起来， 才能使增加的投入换来新机制，而不是固化旧机制的利益格局。新一轮医改的最大亮点是
8、制度创新。制度创新包括制度设计和制度转型， 制度设计要科学配套， 切实可行； 制度转型要平稳顺利， 不引发社会震荡。制度设计是难题， 制度转型是考验。为此， 新一轮医改坚持先定方向， 各地开展试点探索， 然后总结经验， 上升到政策层面在全国推广。这样避免了凭空想象、 闭门造车， 也能及时纠正和完善试点中的问题，对问题认识得更深刻， 解决办法更有针对性， 也更符合我国实际。在实践中坚持把握改革的节奏和力度， 形成了一套刚柔并济、 快慢得当的推进办法， 实现了公益性、 积极性和可持续性的统一。新一轮医改从单项改革到综合推进，从试点探索到成功实践， 为改革开放的伟大实践增添了崭新的内容， 为其他领域
9、的改革积累了有益经验。医改的创新不是凭空产生的， 而是植根于我们党执政六十多年的经验和改革开放三十多年的积淀， 在继承的基础上大胆创新， 得益于一支勇于开拓、 锐意改革的医改队伍， 得益于各地结合实际、 大胆探索创造的成功经验， 是我国政治制度优势的充分体现。“ 十二五” 时期， 医改的重心逐步从基层上移到县级以上公立医院， 涉及到体制机制矛盾更为复杂， 改革的难度更大， 更加需要注重制度建设和制度创新， 科学谋划顶层设计， 把医改持续推向深入， 造福人民群众。新? 需?新具体来说，总额预付的精算应该抓紧做，要更精细。对于医院的诊疗行为要加大监督监管。此外， 补偿机制也是需要加强的， 补偿机制
10、可以减少医院的逐利冲动，加大其公益性， 具体到付费改革，也可以让其更从容地面对控费。从去年， 上海开始试点把结余下来的费用返还给医院。以前， 总额预付超过的费用， 医院要承担六成， 而结余下来的， 一般医保部门要回收。医院缺乏控费动力。现在把结余的钱返还给医院， 也是一种激励。付费改革， 最终也是需要按不同情况推行不同的付费模式。目前，我们推总额预付，一些客观条件还不是成熟，负面效应可能被放大。这时候就更应该推行多种付费模式， 互相补充。中国医疗保险研究会副会长、 秘书长熊先军同样认为， 实施按病种付费， 需要几项配套制度的同步改革。比如， 按病种付费的改革启动之后， 如何调动医生积极性？北大
11、人民医院院长王杉对此并不担心。作为北京第一家申请 试点的医院，北大人民医院的诸多举措已为按病种付费改革做好了铺垫。这样的绩效考核与按病种付费实现了顺利对接， 都强调诊疗效果， 而不是多开药多检查。按病种付费的改革是系统工程。在德国， 包括医保方、 医院方、病人的三方协商博弈机制已经建立起来，而在中国行业协会力量弱小， 谈判协商的机制在全国并未真正建立。这一试点的前景还取决于相关部门是否支持。“ 总额预付制” 是以控制医保支出增速、 规范医院医疗服务行为、 减少医疗费用过度消费为目的出台的改革新政。某种程度上， 确能解决此前广泛存在的“ 过度医疗” 等问题。年人社部将上海、 呼和浩特、 保定等个
12、地方定为推行医疗总额预付方式的典型城市。目前， 保定的改革在某种程度上显示， “ 总额预付制” 无论是在实践层面还是在制度设计上， 均面临一些困境。从实际操作层面来看， 保定的情况就非常典型。其核心问题就是， 医保中心能否给各个医疗机构确定合理的、 符合实际的资金定额。如果医保中心给某家医院制定的定额太低，医院从自身利益出发， 采取限制看病支出、 减轻负担的做法就一点也不奇怪了。特别是当实际费用接近总额、 服务人次达标后， 医院往往会以种种借口推诿患者， 尤其是重症患者。“ 一旦额度比较紧张， 推诿病人就成了一个最简单易行的、 规避风险的办法。” 上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌， 却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。胡苏云认为， 癌症手术费用大，耗费医保基金多， 这才是医院推诿患者的主因。年， 包括华山医院在内的三家医院， 成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。负面效应像一道阴影， 几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。 多种付费模式应相互补充医保总额预付存负面效应“ 按项目付费” 改为“ 按病种付费”
