信用卡线上刷卡授权同意书

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2、。 持卡人姓名持卡人姓名持卡人姓名持卡人姓名 信用卡別信用卡別信用卡別信用卡別 VISA VISA VISA VISA MASTER MASTER MASTER MASTER JCB JCB JCB JCB 美國運通美國運通美國運通美國運通(AE)(AE)(AE)(AE) 信用卡號信用卡號信用卡號信用卡號 信用卡效期信用卡效期信用卡效期信用卡效期 月月月月 年年年年 發卡銀行發卡銀行發卡銀行發卡銀行: 持卡人簽名持卡人簽名持卡人簽名持卡人簽名 (須與信用卡簽名同須與信用卡簽名同須與信用卡簽名同須與信用卡簽名同) 身份證字號身份證字號身份證字號身份證字號 出生年月日出生年月日出生年月日出生年月日

3、 西元西元西元西元 年年年年 月月月月 日日日日 聯絡電話聯絡電話聯絡電話聯絡電話 (H): (O): 行動行動行動行動: 聯絡地址聯絡地址聯絡地址聯絡地址 電子信箱電子信箱電子信箱電子信箱 代收轉付收據代收轉付收據代收轉付收據代收轉付收據 抬頭抬頭抬頭抬頭: 統一編號統一編號統一編號統一編號: 請確認英文姓名與護照相同請確認英文姓名與護照相同請確認英文姓名與護照相同請確認英文姓名與護照相同,並有六個月以上效期及有效該國簽證並有六個月以上效期及有效該國簽證並有六個月以上效期及有效該國簽證並有六個月以上效期及有效該國簽證。 本人因無法親自上吉帝旅行社網站刷卡消費本人因無法親自上吉帝旅行社網站刷卡

4、消費本人因無法親自上吉帝旅行社網站刷卡消費本人因無法親自上吉帝旅行社網站刷卡消費,特立此書同意以線上刷卡支付下述帳務無誤特立此書同意以線上刷卡支付下述帳務無誤特立此書同意以線上刷卡支付下述帳務無誤特立此書同意以線上刷卡支付下述帳務無誤,並願負全責並願負全責並願負全責並願負全責 以下欄位由本公司填寫 消費日期消費日期消費日期消費日期 西元西元西元西元 20 年年年年 月月月月 日日日日 消費總額消費總額消費總額消費總額新台幣新台幣新台幣新台幣:NT$ 整整整整 / 人人人人 授權碼授權碼授權碼授權碼: 內容內容內容內容 注意事項 開票期限開票期限開票期限開票期限:20 / / , : 點前點前點

5、前點前,請準時回傳以確保您的機位及行程請準時回傳以確保您的機位及行程請準時回傳以確保您的機位及行程請準時回傳以確保您的機位及行程。 本公司有保留接受訂單與否的權利本公司有保留接受訂單與否的權利本公司有保留接受訂單與否的權利本公司有保留接受訂單與否的權利。 持卡人同意依照信用卡使用約定持卡人同意依照信用卡使用約定持卡人同意依照信用卡使用約定持卡人同意依照信用卡使用約定,一經核准一經核准一經核准一經核准,均應按上述之全部金額付款予發卡銀行均應按上述之全部金額付款予發卡銀行均應按上述之全部金額付款予發卡銀行均應按上述之全部金額付款予發卡銀行。 金額大金額大金額大金額大於於於於$50,000 元元元元

6、(含含含含)請持卡人附上身份證影本及信用卡影本請持卡人附上身份證影本及信用卡影本請持卡人附上身份證影本及信用卡影本請持卡人附上身份證影本及信用卡影本。 國際訂房國際訂房國際訂房國際訂房、低成本航空及特殊票種機票低成本航空及特殊票種機票低成本航空及特殊票種機票低成本航空及特殊票種機票,如如如如:即訂即開即訂即開即訂即開即訂即開,作業時間需作業時間需作業時間需作業時間需 24-72 小時小時小時小時,以客服人員回覆為主以客服人員回覆為主以客服人員回覆為主以客服人員回覆為主。 若有任何問題請若有任何問題請若有任何問題請若有任何問題請來信來信來信來信 匯款匯款匯款匯款帳號帳號帳號帳號 安泰銀行安泰銀行

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8、3725372537- - - -7975 7975 7975 7975 台中台中台中台中 04 04 04 04- - - -2327232723272327- - - -5828 5828 5828 5828 高雄高雄高雄高雄 07 07 07 07- - - -332332332332- - - -3777377737773777 信用卡線上刷卡授權同意書信用卡線上刷卡授權同意書信用卡線上刷卡授權同意書信用卡線上刷卡授權同意書 商店代號商店代號商店代號商店代號:000000000000- - - -812812812812- - - -7700770077007700- - - -00076000760007600076

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