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1、 继续医学教育 2 0 0 5 年3 月第1 9 卷第3 期671 风湿病治疗的目标R A 治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。表1 总结了R A 治疗的途径。R A 治疗的初始步骤是明确诊断，进行基础状况的评估，以及估计预后。如果基层医疗工作者对评估的初始步骤不熟悉，强烈建议风湿病专科医生来进行评估。治疗开始时要向病人开展有关疾病的教育，包括关节损害和功能丧失的危害，同时也要告诉病人现有治疗的好处以及风险。病人将在同理疗科医师、职业病医师、社会工作者以及病人教育者进行交流中得到益处。为控制症状，可适当选用非甾体类消炎药（N S A I D s ）、关节注射糖皮质激素、
2、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为R A 的病人应该在明确诊断3 个月内开始缓解疾病的抗风湿药物（D M A R D s ）治疗。R A 常用的D M A R D s 见表2 。因为D M A R D s 作用主要是控制病情，而并非治愈R A ，故R A 的治疗将是一个不断反复的过程，因此患者应该定期随诊，评估疾病活动、进展情况以及治疗期方案带来的任何毒副作用。在使用D M A R D s 治疗方案期间出现病情反复发作、不可接【 简 介 】类风湿关节炎( R A ) 是一种病因不明的自身免疫性疾病， 以对称性、 侵蚀性滑膜炎为特征， 有些病例还有关节外受累。 即便接受治疗， 大多数病人都
3、要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、 残疾、 劳动能力丧失， 甚至过早死亡。每年因R A 就诊人数超过9 百万次， 住院人数超过2 5 万次。R A 造成的劳动能力丧失导致巨大的经济损失并给家庭带来沉重的负担。约1 % 的成年人会罹患类风湿关节炎，较低的发病率意味着普通的内科大夫常常缺乏对R A 的诊断及治疗经验。以下提及的关于R A 的治疗指南均假设其诊断已经成立， 当然这在疾病的早期或许比较困难。 诊断R A 的复杂性要远大于本指南所论述的范围。R A 的治疗指南和药物治疗的监测始于1 9 9 6 年。 从那时起， R A 的治疗已经取得了重大的进展。 现在， 有证据表明
4、在疾病早期治疗是有益的， 同样有证据显示治疗可以改善预后。 这些修订的指南尽可能遵循循证医学。 然而， 因为在我们的知识层次仍存在显著差异， 某些推荐治疗是来自实践检验并获得专业委员会认可的。 这些指南经过风湿病学专家、 从事风湿病基础治疗的开业医师， 以及其它从事关节炎健康研究的相关职业人员， 包括专业治疗医师， 理疗医师， 社会工作者以及病人教育专家的评审。受的疾病活动（如在接受最大强度的治疗方案3 个月后病情仍进行性发展）、或关节进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素疗法，
5、并可在短期内加大剂量。活动性的关节病变导致身体功能受损，并且可能由于活动而加重。因而在疾病的早期有必要请理疗科医师、职业病医师和或职业顾问协助治疗。阶段性的休息，调整工作，缩短工作时间，改变工作以及停止工作都是有必要的。对于终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能丧失，可行外科整形手术治疗。在R A 的任何阶段都可以考虑整形外科干预。一些病人病情顽固，不论是单独使用或联合使用D M A R D s ，经过足疗程的临床治疗仍表现为病情进展。虽然R A最终治疗目标是希望达到病情完全缓解，但却很难做到。完全缓解的定义是以下情况消失：（1 ）活动性炎性关节疼痛的症状
6、（区别于机械性的关节疼痛）；（2 ）晨僵；（3 ）疲劳；（4 ）关节检查中发现滑膜炎；（5 ）连续影像学资料提示骨关节进行类风湿性关节炎的治疗指南临床指南国际A C R 小组委员会Treatment Guide on Rheumatoid ArthritisIternational ACR Group Committee快速持久去痛C O N T I N U I N G M E D I C A L E D U C A T I O N V o l . 1 9 . N o . 3 2 0 0 5 . 3 . 1 568性的影像学破坏；（6 ）血沉（E S R ）及C - 反应蛋白（C R P ）水
7、平升高。如果病情不能完全缓解，那么治疗的目标就是控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。要达到上述治疗目标对风湿病医师的治疗技能提出了挑战，这些技能包括决定采用何种最为有效的联合药物治疗方案，如N S A I D s 、D M A R D s 、小剂量强的松、局部注射糖皮质激素、康复治疗及止疼药的使用。尽管完全缓解疼痛对于R A 这类慢性疾病来说是一个重要的治疗目标，但也要避免对麻醉性止疼药物的依赖。考虑到R A 病程的反复性，需要制定一个长期的治疗计划，同时病人本人也应参与治疗计划的制定。这个计划应该重点说明疾病的预后和治疗观点、考虑经济因素、药物不良反应
8、、预期的药物起效时间、患者的危险因素和共存疾病，以及药物反应的监测和病人的习惯。同时应考虑预期的治疗效果和可能妨碍治疗方案执行的因素。心理社会因素，例如对病情的认知和疗效的自我感知，都将对病人的预后和治疗的依从性产生影响。教育及认知- 行为干预，如关节炎自我治疗计划（A r t h r i t i sS e l f - m a n a g e m e n t P r o g r a m ），也能改善病人的健康状况并降低医疗费用。2 类风湿关节炎的初始评估R A 患者的初始评估应记录疾病活动的症状（如：有无关节痛、晨僵的持续时间、疲劳程度）、功能状态、疾病活动的客观证据（如：由触痛及肿胀关节计数
9、评定的滑膜炎、E S R 及C R P 水平）、机械性关节损害（如：运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形）、关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现（表1 ）。同时应评估患者的合并症状。医生和病人对于疾病活动情况的整体评估、采用视觉模拟尺度量化病人的疼痛、或对生活功能和质量的行之有效的评估，这些参数在疾病的治疗过程中非常有意义。这些基线资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效果评估。基线实验室评估（表1 ）应当包括全血细胞计数（包括白细胞分类和血小板计数），类风湿因子（R F ）、E S R 和C R P 的测定。因为许多抗风湿药物都有肝肾毒性，在肝肾功能受损情况下禁忌使用，
10、因此必须对肝肾功能进行评估。由于双手和双足在R A 中最常受累，因此获取这些关节及其他受累关节的影像学基线资料对于未来骨关节结构受损的评估具有重要意义。防止、停止关节破坏是治疗的基本目标，因此需要对主要受累关节定期进行影像学研究。治疗方案的选择有赖于对预后进行的评估。以下情况提示预后不佳：发病年龄早、高滴度R F 、E S R 增高、肿胀关节数2 0 个。此外，R A 的关节外表现，如类风湿结节、干燥综合征、表层巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统性血管炎，以及F e l t y s 综合征，都提示预后不良。研究表明，7 0 以上的活动性、多关节受累、类风湿因子阳性的R A 患者，在疾
11、病发生的头两年内可发展至关节破坏或骨侵蚀。因为有研究已经表明使用D M A R D s 可以改变新近发生R A 患者的病程，尤其是那些有预后不佳因素的患者，一旦明确诊断即应开始积极治疗。患者疼痛程度晨僵时间乏力时间功能受限体检炎症活动的关节( 压痛和肿胀关节数)关节机械性障碍: 关节固定, 骨摩擦音,关节不稳定, 对线不良和/ 或畸形关节外表现实验室E S R / C R PR F *全血细胞计数&血肌酐&转氨酶( A S T 、A L T 、白蛋白) &尿常规&关节滑液检查#便潜血&其它用标准问郑进行功能善或生活质量评估医师对疾病活动的整体评估患者对疾病活动的整体评优估影像学受损关节的影像学
12、检查$* :只在基线时检查以辅助诊断, 如果第一次阴性,可在发病后每 6 - 1 2 个月复查一次& :在基线和用药前给药, 评估合并疾病对肝功能的影响,A S T 谷草转氨酶, A L T谷丙转氨酶#: 如有必要, 基线时检测, 以除外其他疾病,疾病发作时可复查以除外化脓性关节炎:基线时检测, 以监测疾病进展和治疗反应表1 R A 的疾病活动和损伤的基线值快速持久去痛继续医学教育 2 0 0 5 年3 月第1 9 卷第3 期693 疾病活动的评估对每一个随诊患者，医师都应该评估该病人病情是否存在活动（表2 ）。炎症性关节疾病（与机械性关节疾病相区别）的症状，包括晨僵时间和疲劳时间的延长、关节
13、检查发现活动性滑膜炎，提示病情活动，并应考虑改变治疗方案。有时仅进行关节检查并不足以反映疾病活动和关节破坏的情况，因此应定期监测E S R 和C R P 水平、检查关节功能状态，以及进行受累关节的影像学检查。关节的功能状态的评定可通过问卷的形式进行，如关节炎影响健康程度问卷（A I M S ）和健康状况评估问卷（H A Q ）。关节功能下降的原因可能是炎症的结果或者源于机械性损害，抑或二者兼有之，对此评定非常重要，因为这将影响不同治疗方案的制定。A C R 已经制定R A 的病情改善及临床缓解的标准。这些标准已应用于临床试验的预后评估，但是还没有广泛应用于临床治疗。临床改善2 0 的A C R
14、 标准（A C R 2 0 ）要求肿胀及触痛关节计数改善达2 0 % ，且下列5 个参数中有3 个改善达2 0 % ：病人的整体评估、医生的整体评估、病人对疼痛程度评估、功能丧失的程度、急性期反应物的水平。这些标准被扩展用于5 0 % 及7 0 % （A C R 5 0 ，A C R 7 0 标准）临床改善评估。也有应用包括P a u l u s 标准在内的其它标准进行临床评估。最近，影像学的进展（如S h a r p 评分）也被用于预后评估。者及其家属提供有关疾病的宣教和长期的医疗支持中起重要作用。关节炎基金会是宣教材料和宣教计划的主要提供机构。由其他熟悉R A 的专业健康人士，包括护士、理
15、疗科医师、职业病医师、社会工作者、健康教育者、心理健康专家和矫形外科医师组成的跨学科的团队，将为R A 提供综合治疗。指导如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度范围内的关节运动以及增力训练的家庭练习计划，对于达到维持关节功能的治疗目标是很重要的。理疗科医生和职业病医生可以为那些日常生活活动受限的病人提供帮助。经常性地活动以至参加有氧运动可改善关节的灵活性、肌肉力量、运动适应性和体能，活动以不增加疲劳和关节症状为佳。5 类风湿关节炎的药物治疗R A 的药物治疗通常包括N S A I D s 、D M A R D s 和/ 或糖皮质激素。使用剂量时间表归纳于表3 中。A C R 1 9 9 6
16、年版的R A 药物治疗监测指南提供了N S A I D s 和较早D M A R D s 的药物毒性的详细监测信息，同时提供的信息还有抗风湿对怀孕、哺乳以及生育的影响。5 . 1 N S A I D s ：N S A I D s 是治疗R A 的初始药物，通常包括水杨酸类药物、N S A I D s 、或选择性的环氧化酶2 （C O X - 2 ）抑制剂，可以减轻关节疼痛和肿胀并改善关节功能。这些药物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改变疾病的进程或关节的破坏，因此它们不能单独用于R A 的治疗。根据药物的疗效、安全性、方便性以及费用选择合适的药物。一些水杨酸类药物和全部可知的非水杨酸类N S A I D s 通过抑制剂环氧化物酶的异构体，即C O X - 1 和/ 或C O X - 2 来抑制前列腺素的产生。C O X - 1 是组成性成分，存在于很多细胞中，包括血小板、胃肠黏膜层细胞和内皮细胞。受炎症刺激时C O X - 2 可成倍产生，尤其炎症局部细胞。有数据表明尽管选择性的C O X - 2 抑制剂同非选择性的N S A
