抗高血压药的合理应用

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1、 抗高血压药的合 理应用清远市人民医院蔡凯主任（2009年基层版） 中国高血压防治指南要点l我国高血压流行趋势 l我国高血压防治现状 l我国高血压的危害和负担 l全国高血压社区管理的经验 l我国2亿高血压的分布基层指南编撰的背景高血压患病率持续增长 高血压“三率”水平全球高血压治疗人群中的达标情况美国 53.1加拿大 41.0墨西哥 21.8土耳其 19.8德国 33.6西班牙 15.5希腊 49.5英国 29.2南非* 47.6日本* 55.7中国 28.8 台湾* 18.0埃及 33.5* data is for men onlyKearney et al. J Hypertens 200

2、4; 22: 11-19我国高血压现状：三高三低三 高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低2004年中国居民营养与健康状况调查报告 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水 平升高高血压严重危害人类健康全球30% 的人死于 脑卒中、心脏意外 等心血管疾病62的卒中事件 由高血压直接导致49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致导致30%62%49%卒中心

3、梗高 血 压造成的全球心血管疾病负担的6个 主要危险因素 (WHO)SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28% 水果和蔬菜21kg/m215% 烟草12% 不活动11%收缩压大于 115mmHg 45%胆固醇超过 3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects归因危险度中国35-64岁人群（1992-2002）基线血压 与10年总心血管事件发病的相对危险RRS

4、BP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 l全国2亿高血压患者 l全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 l中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高 血压有关 l亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 l全国每年高血压医药费400亿元 l高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压的负担我国2亿高血压患者应就诊区域分布2000万人6000万人1.2 亿人第一节、高血压的检出第二节、高

5、血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估基层指南目录n高血压基本定义 l高血压是一种以动脉血压持续升高为 特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常 见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险 因素。 l经非同日（一般间隔2周）三次测量， 血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高 血压。高血压概念高血压是可控的，大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者 脑卒中及心脏病风险; 降压治疗要达标； 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高 盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。高血压防治的

6、基本理念l提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制 率；降压治疗要达标；主要目标是减少心 脑血管病的发生和死亡。 l高血压防治是社会工程，政府主导，媒体 宣传教育，专家指导培训，企业支持参与 ，基层实施落实。我国高血压防治的主要任务高血压常见症状。“无声杀手”； 建议成人每2年测血压一次；利用各种机会 将高血压检出来 机会性筛查 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压 易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 目标：提高人群高血压知晓率第一节 高血压检出测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。 环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 血压读数

7、应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压 计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上， 应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯 氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 血压测量标准方法自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所 外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生 活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上 臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低 于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压 l高血压定义 l

8、高血压诊断 l高血压鉴别诊断排除继发性高血压 l高血压检查评估 l危险分层第二节 高血压的诊断评估（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使 用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性 避孕药 既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿 病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、 肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发 病年龄 社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（1）（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（2）（三）实验室检查

9、1 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 2 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、 血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图 3 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微 蛋白，胸片，PWV初诊高血压的检查评估（3）（四）靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异 常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、 足背动脉初诊高血压的检查评估（4）常见继发性高血压(占高血压总数的5-10%) 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压排除继发性高血压发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上

10、）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或 低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白 及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20mmHg以上； 降压效果差，不易控制。以下几种情况应警惕继发性高血压 的可能血压水平的定义和分级收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压12080正常高值120-13988-89高血压 140 90I级高血压（轻度） 140 15990 - 99II级高血压（中度） 160 179100 - 109III级高血压（重度） 180110单纯收缩期高血压 14090按患者的心血管危险绝对水平分层

11、（2009年基层版指南）其它危险因素 和病史血压（mmHg）1级高血压 SBP140159 或DBP90992级高血压 SBP160179 或BP1001093级高血压 SBP180 或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害高危高危高危简化危险分层分层 低危中危高危（1）高血压1级RF=0 分层 项目 要点（1） 高血压2 级 或 （2） 高血压 1 级伴 RF 1-2个（1） 高血压 3 级 或（2） 高血压1 级或 2级伴RF3个 或（3）靶器官损害 或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容： 分层 高血压分级 危险因素 项目 （SBP/D

12、BP） （RF）靶器官损害 临床疾患1级：140-159 / 年龄55岁 分层 90-99 吸烟 项目 2级：160-179 / 血脂异常 内容 100-109 早发心血管家族史 3级：180/ 肥胖110 缺乏体力活动 左室肥厚 脑血管病 颈动脉增厚 心脏病肾功能受损 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检基本要求常规要求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患

13、者危险分层的评估指标（2）实验室检查基本要 求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线胸片 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查高血压的治疗血压控制目标值： 1.一般140/90mmHg2.糖尿病或慢性肾病 合并高血压患者 130/80mmHg正确认识“高血压标准”是指导用药的基 础 高血压诊断标准的变化（人为划分） 目标血压各不相同高血压治疗的基本要点收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切 历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危 险主要与舒张压升高相关。 SBP140