《医疗绩效评价和医院精细化管理(2016版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗绩效评价和医院精细化管理(2016版)（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 目录目录23 DRGs的背景说明 DRGs的背景说明 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 DRGs应用于医院管理DRGs应用于医院管理（平均住院日、药占比、奖金分配）（平均住院日、药占比、奖金分配）Case-mix起源：Case-mix起源： 上世纪20年代遇到的难题“如何比较医疗服务提供者的优 劣，以便作出适当的选择？”上世纪20年代遇到的难题“如何比较医疗服务提供者的优 劣，以便作出适当的选择？” 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥 异，不同医院的病例更是千差万别。如何体现不同科室的 不同医疗服务之间，由于收治患者的不同、技术难度不
2、同 、服务质量上的差异？不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥 异，不同医院的病例更是千差万别。如何体现不同科室的 不同医疗服务之间，由于收治患者的不同、技术难度不同 、服务质量上的差异？ 由此产生了“病例组合（Case-mix）”，临床过程+医疗资 源消耗由此产生了“病例组合（Case-mix）”，临床过程+医疗资 源消耗 虽然医疗服务提供者收治的病例不同，但如果这些不同的 病例同属于一个组，则可以直接比较；如果这些病例在不 同的组，则可以按照各组的“权重（weight）”进行调整 后再比较治疗。即：“风险调整（Risk-adjustment）”虽然医疗服务提供者收治的病例不同，
3、但如果这些不同的 病例同属于一个组，则可以直接比较；如果这些病例在不 同的组，则可以按照各组的“权重（weight）”进行调整 后再比较治疗。即：“风险调整（Risk-adjustment）”诊断相关分组（ 诊断相关分组（D Diagnosis iagnosis R Related elated G Grouproups s ，DRGsDRGs）即根据疾病诊断、治疗过程、及病情（ 合并症、并发症）等因素，分类组合为若干诊断 组。成为）即根据疾病诊断、治疗过程、及病情（ 合并症、并发症）等因素，分类组合为若干诊断 组。成为以患者为中心、精细化以患者为中心、精细化管理的工具。管理的工具。DRGs-
4、 DRGs-PPSPPS（P Prospective rospective P Payment ayment S System）即对各DRG病组制定定额支付标准，是一 种预付管理机制，可引起医疗机构ystem）即对各DRG病组制定定额支付标准，是一 种预付管理机制，可引起医疗机构竞争竞争的机制； 使患者、医保、医院及医务人员利益达到的机制； 使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡平衡。DRGs系统的发展DRG系统出现， 凸现在管理上的 优势DRG系统出现， 凸现在管理上的 优势DRG国际化发展， 自美国扩展至 世界各国DRG国际化发展， 自美国扩展至 世界各国在中国的相关在中国的相关 研究，
5、从争论研究，从争论- 开发开发-初步应用初步应用 -百花齐放百花齐放1960s1980s1990s研发DRGs目的研发DRGs目的The primary objective in the construction of the DRGs was a definition of case types. Each of which could be expected to receive similar outputs or services from a hospital.Robert B Fetter对DRGs的认识对DRGs的认识病例组合的一种病例组合的一种 医疗需要（Medical nee
6、ds）：医疗需要（Medical needs）：复杂性（Complexity），强度（Intensity）复杂性（Complexity），强度（Intensity） 相同或相近分入同一个组，赋予权重值 （Weight）相同或相近分入同一个组，赋予权重值 （Weight） 强调针对某一个特定疾病的治疗过程 （Episode）强调针对某一个特定疾病的治疗过程 （Episode） 目的：“提高可比性”目的：“提高可比性”Case-mixCase-mixDiagnosis Related Groups（DRGs） 诊断相关分组Diagnosis Related Groups（DRGs） 诊断相关分组
7、Ambulatory Patient Groups（APGs） 门诊病人分组Ambulatory Patient Groups（APGs） 门诊病人分组 Resource Utilization Groups（UCGs）Resource Utilization Groups（UCGs） 资源使用分组应用于康复治疗资源使用分组应用于康复治疗 Patient Management Category（PMC） 病人管理分组应用于创伤治疗Patient Management Category（PMC） 病人管理分组应用于创伤治疗 .现状：现状：在众多的病例组合工具中，管理领域应用最为广泛的 是在众多的
8、病例组合工具中，管理领域应用最为广泛的 是诊断相关组（DRGs）诊断相关组（DRGs）。 一方面是因为DRGs涵盖所有的疾病类型（国际疾病分 类ICD所涉及的所有疾病编码）。一方面是因为DRGs涵盖所有的疾病类型（国际疾病分 类ICD所涉及的所有疾病编码）。 另一方面，由于DRGs的病例组合过程不但涉及疾病诊另一方面，由于DRGs的病例组合过程不但涉及疾病诊 断，同时还把疾病的诊治过程（诊断和治疗的操作） 以及病人的个体特征考虑在内。断，同时还把疾病的诊治过程（诊断和治疗的操作） 以及病人的个体特征考虑在内。 因此，对各类急性住院病例都适合使用DRGs进行风险因此，对各类急性住院病例都适合使用
9、DRGs进行风险 调整。目前，国际上多个与医疗服务绩效相关的指标 体系中，均有基于病例组合突出“风险调整”的指标调整。目前，国际上多个与医疗服务绩效相关的指标 体系中，均有基于病例组合突出“风险调整”的指标 （如：英国的GC-Global Comparators）。（如：英国的GC-Global Comparators）。 25 Surgical Procedures were benchmarked against an all hospitals risk model 210 Diagnoses and conditions were benchmarked against an all
10、hospitals risk model 5 outcome groupings were benchmarked against an all hospitals risk model A three day visit to the two Shanghai General Hospital sites; Wujiang rd and Song Jiang was performed by Dr K Herren, Clinical and International Director, Dr Foster.Analysis undertaken11世界上应用DRGs的国家和地区世界上应用
11、DRGs的国家和地区DRGs 简介 DRGs分组的基本程序 主要诊断主要诊断其他诊断其他诊断MDC（Major Diagnose Category）MDCA-先期分组疾病及相关操作MDCA-先期分组疾病及相关操作MDCN-女性生殖系统疾病及功能障碍MDCN-女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB-神经系统疾病及功能障碍MDCB-神经系统疾病及功能障碍MDCO-妊娠、分娩及产褥期MDCO-妊娠、分娩及产褥期MDCC-眼疾病及功能障碍MDCC-眼疾病及功能障碍MDCP-新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCP-新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD-头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障 碍MDCD-头颈、耳、鼻
12、、口、咽疾病及功能障 碍MDCQ-血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCQ-血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCE-呼吸系统疾病及功能障碍MDCE-呼吸系统疾病及功能障碍MDCR-骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCR-骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF-循环系统疾病及功能障碍MDCF-循环系统疾病及功能障碍MDCS-感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCS-感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG-消化系统及功能障碍MDCG-消化系统及功能障碍MDCT-精神疾病及功能障碍MDCT-精神疾病及功能障碍MDCH-肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCH-肝、胆、胰疾病及功能
13、障碍MDCU-酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障 碍MDCU-酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障 碍MDCI-肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCI-肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV-创伤、中毒及药物毒性反应MDCV-创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ-皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障 碍MDCJ-皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障 碍MDCW-烧伤MDCW-烧伤MDCK-内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCK-内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 MDCX-影响健康因素及其他就医情况MDCX-影响健康因素及其他就医情况MDCL-肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCL-肾脏及泌尿系统疾病及功能障
14、碍MDCY-HIV感染疾病及相关操作MDCY-HIV感染疾病及相关操作MDCM-男性生殖系统疾病及功能障碍MDCM-男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ-多发严重创伤MDCZ-多发严重创伤A-Z共共26个个分组数据来源BJ-DRGs的结构病 例病例大类 （MDC)ADRGsDRGs医生统计医生统计EB1胸部大手术EB2纵膈手术ER1 呼吸系统肿瘤ES1呼吸系统感染/炎症B. 神经系统 C. 眼部 D. 耳鼻喉咽 E. 呼吸系统 O. 妊娠和生育 P. 新生儿 Q. 血液和免疫 Y. HIV感染 Z. 多发性创伤 A. 先期分组ES11-呼吸系统感染/炎症伴重要合 并症与伴随病ES13-呼吸系统感
15、染/炎症伴合并症 与伴随病ES15-呼吸系统感染/炎症不伴合并 症与伴随病ES16-呼吸系统感染/炎症17岁BJ-DRGs编码设计BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科部分第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,
16、B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科部分第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码；第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况 第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病“5”表示不伴合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况 病案号病案号DRG权重权重001001DRG_1W_1002005DRG_2W_2003010DRG_3W_3
