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1、中国老年保健医学杂志2009年第7卷第6期5田立霞，王赞旭，王春梅，贾向春.健康老龄化的促进对策J.中国公共卫生，2003，19（2）：232-233.6张宝红.农村老年高血压患者健康教育体会J.中华医学实践杂志，2007，6（5）：469-470.7庞津昆.天津市形成方便居民就医社区卫生网络44万老人有了健康档案N.老年时报，2008，12，11（4）.8李亚华.老年人睡眠障碍的原因及护理进展J.当代护士，2007，7（学术版）：10-12.9刘新.社区内开展老年人健康教育的体会J.现代中西医结合杂志，2005，14（18）：2487-2488.10孙明艳，刘纯艳.天津地区241名社区老年人
2、健康护理干预效果研究J.天津医科大学护理学，2005.11孙明艳，刘纯艳.天津地区社区老年人健康护理干预效果评价J.上海护理，2007，9，7（5）：11-14.12张赵峰.60例老年高血压综合干预前后效果评价J.中华中西医学杂志.2009，7（2）：87-89.13郭颖.糖尿病患者实施社区护理干预效果的评估J.职业与健康，2005，4，21（4）：637-638.14庄倩.老年患者的围手术期护理J.天津护理，2000，6，8（3）：132-133.15黄丽君.老年肺结核患者的健康教育J.哮喘与肺部疾病杂志，2002，1-2：66-67.16刘辉.天津市慢性病预防与控制工作的体会J.中国健康教
3、育，2001，5，17（5）：312-313.收稿日期：20091110缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是指冠状动脉粥样硬化病变使心肌供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成，导致心脏扩大、心力衰竭和心律失常的一种临床综合征，常见于冠心病、心肌梗死后，是慢性心衰的常见病因1。本病在中老年人中常见，目前尚缺乏十分有效的治疗方法，死亡率高，是临床医生面临的十分棘手的难题，本文就ICM的内科综合治疗现状综述如下。1. 基础药物治疗在控制好血压、血脂、血糖的基础上，给与硝酸酯类药物、-受体阻滞剂缓解心绞痛，改善心肌缺血症状。ICM以心衰为
4、主要表现，临床上应予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（A-CEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂，必要时予正性肌力药（洋地黄）以控制心衰，病情较稳定者应尽早予-受体阻滞剂，从小剂量开始，Bhatia等2通过临床实验表明卡维地洛效果最佳。 心律失常（比如房颤、室速）在本病中多见，CAST研究表明 a类、 c类虽有抗心律失常作用，但因负性肌力增加病死率和死亡率，临床避免应用，因此临床上胺碘酮、-受体阻滞剂应用较多。Kokaji等3对1例CABG及左室重建术后出现持续性室速的ICM患者，予类抗心律失常药物，并多次电复律均无效，经静注尼非卡兰（nifekalant），配伍口服胺碘酮，
5、最后患者获救。 心衰常合并高凝状态，易发生静脉血栓和肺栓塞，临床上主要应用华法林抗凝治疗，WATCH研究4显示对于窦性心律者，华法林、阿司匹林、氯吡格雷三者对研究复合终点（包括开始治疗到死亡的时间、非致命性心肌梗死、致命性脑卒中）没有差异。 对合并房颤高危患者，ACTIVEA研究5显示氯吡格雷和阿司匹林联合应用可有效预防房颤的血管事件，可作为华法林安全的替代治疗。优化能量代谢是通过促进缺血心肌对葡萄糖的利用，减少对脂肪酸的利用来提高细胞产能的效率，从而延长缺血心肌坏死进程，保护冬眠心肌，促进心功能的恢复。Belardinelli等6研究116例缺血性心脏病伴左心室功能障碍患者（其中男性97例，
6、女性19例，平均年龄589岁），将其随即分为四组。 经治疗8周后通过超声心动图、心肺功能运动测试、肱动脉血管舒缩反应评估发现实验组（曲美他嗪20mg，3次/天，并监督其进行60%的摄氧量的运动训练，3次/周）的心功能、左心室射血分数、血管内皮舒张功能提高优于其他对照组。徐冉7通过临床试验亦显示基础治疗加曲美他嗪可以更好的降低BNP水平。但对于ICM患者，单纯的药物治疗不能完全改善患者的症状和预后。2. 冠脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary interven-tion，PCI）是治疗缺血性心肌病的一种重要治疗手段，随着临床研究的不断深入、 介入治疗技术的成
7、熟和介入器械的不断进步，手术成功率、安全性及长期生存率得到很大的提高，临床逐步广泛应用。Buszman等8入选141例的经冠脉造影证实的冠心病并且LVEF40%的ICM患者，55例接受PCI和54例接受了CABG，观察12个月内EF值的提高情况、在医院的主要不良反应、住院时间的长短、1年生存率以及1年活动平板运动耐量测试。 试验结论：PCI组和CABG组均能提高患者心功能，但PCI组能有更好的一年生存率和生活质量。 韩雅玲等9通过PCI术联合CRT，使缺血性心肌病难治性心力衰竭得到纠正，并且显示5年生存率均高于常规治疗组。 此外，Betsuyaku T等10报告1例中枢性睡眠呼吸暂停合并心力衰
8、竭的患者， 经冠状动脉介入治疗后心功能得到改善，睡眠呼吸暂停亦改善。 综述 缺血性心肌病的内科治疗现状刘福忠1熊尚全2作者单位：1福建中医学院3500032福建省人民医院350004【关键词】心肌病缺血性内科治疗31中国老年保健医学杂志2009年第7卷第6期传统认为对于糖尿病多支病变的患者（两支或多于两支以上的冠脉超过50%狭窄）CABG是首选的血运重建方法，而PCI是可选择的方式。 最近Kapur等11研究表明对于糖尿病不合并左主干病变患者，CABG和PCI的长期死亡率无差异，采取什么手术方式取决于医生的选择。PCI已取得可喜的结果，然而仍有诸多问题亟待解决，主要核心问题有复杂病变（左主干病
9、变、多支血管病变、慢性闭塞病变、分叉病变），支架内再狭窄，支架术后血栓等。 相信随着技术的飞跃发展，这些问题可以得更好的解决。3. 心脏再同步治疗心脏再同步治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）通过改善心脏不协调运动，增加左室充盈时间，减少室间隔矛盾运动，减少二尖瓣反流，逆转左室重构12，从而改善心力衰竭患者的心功能，增加运动耐量，开创严重心力衰竭治疗的另一途径。COMPANON和CARE2HF研究表明，CRT不仅改善心功能而且有效地降低患者住院率和病死率13。CRT通过心脏再同步化而改善心功能， 但不能改善由冠脉缺血导致的心肌冬眠和心室重塑。 韩雅
10、玲等9联合PCI和CRT治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭7例， 结果显示：PCI及CRT联合治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭可改善心功能， 提高生活质量并改善其预后，并具有较高的安全性。 虽然是小样本研究，但代表了以后联合治疗的趋势。CRT对于NYHA级或级的CHF患者治疗作用已得到肯定，而对于NYHA级或级的患者目前一个较大争议。 在REVERSE（REsynchronization reVErses Remodeling in Systolicleft vEntricular dysfunction）研究中14，研究者入选610名NYHA心功能级或级的患者（QRS间期120ms，左室舒张末期内
11、经55mm，和左室射血分数40%），治疗组419例给与CRT治疗，对照组191例未予CRT治疗。实验开始时两组超声心动图指标（左室收缩末期容积LVESV、左室舒张末期容积LVEDV、射血分数LVEF）无显著差异，经治疗6个月、12个月后分别复查以上超声指标，结果显示：治疗组的LVESV、LVEDV均小于对照组（P0.0001），而治疗组的LVEF小于对照组（P0.0001）。 研究表明：NYHA心功能级或级的患者经CRT治疗后可以逆转心室重构， 但出现非缺血性心衰，CRT本身可能会阻断心衰自然进展过程。临床试验已证明CRT的疗效，因此，美国及欧洲心力衰竭治疗指南均将CRT对慢性心力衰竭治疗列为
12、类适应症，但目前仍面临心衰伴RBBB、心衰伴房颤等问题，需要以后解决。 同时，因技术及费用问题也限制了其普遍开展。4. 治疗性血管新生治疗性血管新生又称“分子搭桥术”或“生物搭桥术”。 治疗的途径就是通过导管技术将血管内皮生长因子（VEGF）、纤维母细胞生长因子（FGF）和血管生成素（angiopoietin）等送至病变局部， 直接刺激心肌血管生成， 促进冠脉侧支循环的建立，为缺血心肌提供重要的血流来源。Banai等15用VEGF冠脉内给药治疗狗的慢性心肌缺血， 结果显示治疗组侧支血流增加40%，证实了VEGF可刺激心肌侧支循环的建立。Kastrup等16进行了VEGF165质粒转基因治疗缺血
13、性心脏病的随机双盲对照期临床试验，80例严重缺血性心脏病患者分别接受安慰剂或VEGF165基因治疗3个月后， 安慰组心肌应激灌注缺损、治疗区灌流无明显差异， 但治疗组局部室壁运动紊乱明显改善，无严重不良反应。Atluri等17就实验组缺血性心肌病鼠模型中注射皮下注射粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及心肌内注入基质细胞衍生因子，对照组注入生理盐水，经过6周后发现实验组的循环内皮祖细胞增多，心肌灌注量、存活率增加，并能通过增加细胞内ATP使缺血心肌逆转、血管稳定，最终使心功能获得改善。Guo YH等18用肝细胞生长因子和粒细胞集落刺激因子结合治疗用于治疗缺血性心肌病， 结果显示二者存在重大协同效应，增
14、强心肌内皮细胞密度，促进血管生成，保持心室结构，改善心功能，但治疗的靶向性及安全性仍是经后继续研究的课题。5. 心肌细胞再生心肌细胞再生又称为细胞心肌成形术（cell cardiomyoplas-ty，CCM）。 有多种干细胞或前体细胞可用于心肌修复，主要有成人骨髓源性细胞、骨骼肌成肌细胞、内皮祖细胞、胎心肌细胞、胚胎干细胞、心肌干细胞等19。 自身骨髓干细胞取材容易，不易发生排斥反应，也不存在伦理限制，临床研究最多。 骨髓干细胞移植后，可以分化为类心肌细胞、类平滑肌细胞及类血管内皮细胞， 移植区域受损的心肌组织内毛细血管网密度升高，新生血管形成。Kamihata等20将骨髓间质干细胞（BM-
15、MSCs）直接注射到猪的心肌缺血模型的梗死区和周边缺血区，3周后进行血液动力学、 心功能及组织学评价：BM-MSCs组射血分数（EF）提高了48%，灌注缺损（与基线水平比较）明显减少了83%，对照组均没有明显改变，与对照组比较梗死区也有明显减少。Perin等21报道利用N0GA系统经心内膜对14例因严重心肌缺血导致心力衰竭的患者进行心肌内自体骨髓干细胞移植，术后4个月随访显示，移植组较对照组射血分数增加9%，而左室舒张末容积显著减少。 田海涛等22对36例ICM患者经冠状动脉移植骨髓单个核细胞，结果显示患者的心功能明显改善。但目前不知道是分化的骨髓干细胞好还是未分化的骨髓干细胞好，在对未分化的
16、研究中不知道哪一种发挥作用，相信在以后的研究中我们会找到答案。移植细胞采用什么方式移植到心肌细胞内呢？ 最早使用的是N0GA系统标测定位下直接心肌内注射（intoamyocardialinjection IMC）。 其优点是可以在受累心肌中直接植入移植的细胞，可多点注射，缺点是细胞液注入细胞比例较低，有并发心律失常的风险。 近年来随着导管技术的发展，移植细胞经冠脉内输注（intracoronary injection IC）已应用于临床，CAuSMIC研究23证明经导管移植成肌细胞到心力衰竭患者的安全性和可行性，受试者的心功能得到改善，左室重塑得到逆转。 但IC方法移植细胞归巢于心肌内数量有限， 而且移植的细胞能否长期存活及存活率目前尚不清楚。6. 上胸段硬膜外阻滞Nygard等24研究证实，对于冠状动脉多支病变引起的ICM患者，上胸段硬膜外阻滞（TEB）可以阻滞心区交感神经
