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1、5 6 8 生堡缱篮塑竖哩盘查! Q 塑生! 旦箜! ! 鲞簋! 翅垦! 迪鱼缝堡曼垡P i ! 坠亟叁蛐理12 Q 塑，! 堂：丝：奠! ：!支气管结核的几点专家共识中华结核扣呼吸杂志编辑委员会支气管结核( e n d o b r o n c h i a lt u b e r c u l 0 8 i s ，E B T B ) 是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜( 软骨和纤维组织) 的结核病，属肺外结核，既往曾称为“支气管内膜结核”。E B r I B的确诊应包括微牛物学和( 或) 病理学证据。一、流行病学特点约有1 0 一4 0 的活动性肺结核患者并发E B T B 【l 剖。肺结核
2、合并E B T B 患者中痰菌阳性者约占6 0 一7 0 ，痰菌阴性者约占2 5 3 0 。其余尚有部分单纯性E B T B 患者，即肺内未发现明显活动性结核病灶的E B l B ，单纯性E B r I B约占全部E B l B 的5 一l O 。E B l B 发病年龄多集中在青、中年，女性发病明显多于男性，通常为2 ：1 3 ：l 【6 引，因此临床上青年女性患者尤为多见。目前我国尚缺乏E B T B 患病情况的流行病学数据，专家们在临床实践中感到我国E B T B病例有明显增多趋势，应引起临床医师的重视。二、发病机制E B T B 的感染途径主要有以下4 种：( 1 ) 肺内病灶中的M
3、T B 随排痰过程直接感染支气管黏膜；( 2 ) 淋巴结结核累及并穿透气管、支气管壁形成支气管瘘，含有M T B 的干酪坏死物质直接侵犯气道壁；( 3 ) M T B 沿支气管树的淋巴管蔓延；( 4 ) 肺内病灶中的M r I B 通过血行播散至气管、支气管【1 。其中又以前两种途径最为多见。E B T B 组织病理改变具有以下特征，在结核病变开始时，支气管黏膜充血水肿伴黏膜下淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润。随着病情进一步发展，巨噬细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、T 细胞、B 细胞和成纤维细胞聚集在黏膜下形成了结核性肉芽肿，即结核结节。当支气管黏膜炎症过度增生形成息肉或气道周围的淋巴结肿大
4、压迫支气管或向支气管内突出时，表现为肿瘤样改变。M T B 的脂阿拉伯甘露聚糖上调外周血单核细胞间质胶原酶和产胶酶基因表达，这两种细胞外基质蛋白质可消化胶原I 、以及其他基质蛋白质，从而使得肉芽肿中心开始形成干酪样坏死，且范围逐渐扩大。随着f 酪样坏死物脱落排出，黏膜出现糜烂、溃疡。在结核病变的愈合过程中，纤维结缔组织增生及挛缩引起支气管管腔不同程度的狭窄或阻塞。三、临床表现1 临床症状和体征：E B T B 起病相对缓慢，症状和体征多样，常缺乏特异性，故单纯从症状和体征上诊断E B r I B 有一定困难。活动性E B T B 患者常有持续的刺激性咳嗽、咳痰、D O I ：l O 3 7 6
5、 0 c m 乱j i s 叽1 0 0 1J 0 9 3 9 2 0 0 9 0 8 0 0 5通信作者：李强，2 0 0 4 3 3 上海，第二军医大学附属长海医院呼吸内科，E m a i l ：l i q r e s s h y a l l o o 眦c n诊治方案咯血，部分患者伴有发热、盗汗等症状；体征：听诊可闻及肺部局限性或弥漫性的哮鸣音，病变区域还可闻及干、湿性I 罗音等。遗留气道结构明显破坏的非活动性E B T B 患者，其临床症状主要包括：慢性持续性咳嗽、活动后气促、呼吸困难、喘鸣等。体征往往与其累及的气道大小及导致气道狭窄的严重程度相关，表现为引流区域呼吸音低、喘鸣音、胸廓不
6、对称、气管偏移等。故对有慢性持续性咳嗽、咳痰等症状的患者，且体检有局限性哮鸣音及干、湿哕音者，应考虑E B T B 的可能。支气管镜检查将有利于确诊。2 影像学表现：( 1 ) x 线胸片：对于肺结核并发E B T B 的患者，普通x 线胸片主要表现为肺结核的影像学改变“，如肺部浸润性改变等。若受累的支气管因结核病变而出现阻塞或闭塞时，x 线胸片则可表现为引流区域的肺组织出现阻塞性肺炎、肺充气不良，直至肺不张。当阻塞的支气管局部存在活瓣效应时，引流区域的肺组织亦可能出现肺过度充气的影像学改变；若病变反复迁延，还可出现阻塞远端的支气管扩张。对于少数单纯性E B 佃患者，普通x 线胸片可无明显异常
7、发现【6 1 3 1 4 j 。因此，对临床疑似E B T B 的患者，即使普通x 线胸片未见明显异常亦不能完全排除E 姗的可能，必要时应进一步进行支气管镜检查。( 2 ) 胸部c T ：与x 线胸片相比，胸部c T 检查不仅能够较全面地观察到病变的范围、性状及其与周围器官之间的毗邻关系，同时还能够较为清晰地显示病变段支气管的形态学改变，如气管、支气管壁的局部增厚，部分患者管壁可呈锯齿状或棘状突起“，病损严重者呵出现气管、支气管腔的狭窄，甚至管腔闭塞。此外，C T 检查还能对E B T B 的累及部位和范围、气管狭窄程度、狭窄段长度以及病损支气管的厚度等作出较为精确的判断。在中央气道因E B
8、T B 导致重度狭窄，常规支气管镜无法通过狭窄段时，胸部c T 检查可为医生了解和掌握狭窄段远端的气道及肺组织病损情况提供有力的帮助。( 3 ) 近年来，随着多排螺旋c T 以及三维图像重建技术的完善和普及，C T 扫描采集到的信息通过处理后，可对病损支气管及其周围组织进行不同切面、不同角度和不同方式的观察，从而比较准确地了解和掌握病变区域的细微特征。利用c T 三维重建技术而产生的虚拟支气管镜影像可作为支气管镜检查的补充，对气管、支气管管壁以及管腔的情况进行观察，其精细程度可满足E B T B 的诊断要求“”1 。对已确诊的E B l B 患者，病变段支气管的三维C T 图像不仅能够准确的计
9、算病变累及范围，更可以准确掌握气道狭窄的程度，从而为进一步支气管镜检查及制定腔内介入治疗方案提供重要参考。四、支气管镜下分型虫垡缱燕塑暖噬盘盍! 螋2 竖! 旦筮2 整箍! 趣M ! i 坠b ! 盟鲢嬲B 堑旦i ! ：垒蜊墼! 鲤2 。! 哎：丝：盟! ：!支气管镜检查是诊断支气管结核的必要手段。对予E B I B 的支气管镜下分猁，目前尚缺泛统一的标准，国外有学者螫提出4 型、7 型及9 型静分壤标准。我隧学者根据E B r 隋酶缀织病理学特缝及其转妇，阿时综合髫外文献，提出对E B T B 治疗方案的选择及转归判断更具指导意义的“5型、2 类”分璎标准。鄙：l 型：炎疲浸滤型；珏溅：溃
10、疡坏死整；整毽：岗芽增殖型；垄：瘢痰狭窄壅；V 壁：管壁较纯燮。其支气管镜下的具体表现如下。I 型( 炎症浸润型) ：气管、支气管黏膜充搬、水肿，病变禺都黏貘表蟊凳灰巍色粟羲状结蘩，气道管藏盘子熬貘及黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄( 图1 ) ，此期病变在支气管黏膜处刷枪涂片有较高的抗酸杆菌检出率，属结核病变酶旱期缰缀学改变。型( 溃疡坏死趔) ：病变区域在充血、水肿的摹础匕，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表蛳常有厌白色酶于醮榉环多乏缓织覆菱，溃疡熬深度隧痍变蠢发眨吴，轻誊仅局限子黏膜层，重者W 深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出觚，属结核瘸变损伤的明曩期
11、( 图2 ) ，此时抗酸楞蓠昀检出搴较高。由淋巴结结核形成支气管瘘所致的E 戮嚣多表现为此型。型( 肉芽增殖型) ：气管、支气管黏膜的究血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明驻处可见肉棼组织增生，并将管麓郝分阻塞( 匿3 ) ，我时昀线织学改变处予结核健攒伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的多核巨细胞及朗汉斯隧细胞。搿型( 瘢痰狭窄登) ：藩结核健瘸变懿愈合期，正常戆气管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕纤维组织所取代，由子瘢痕组织增嗽加之瘢痕挛缩常导致瘸变所累及的支气管管胶狭窄，重考霹导致管黢阕塞( 图4 ) ，就时懿缝孩牲病变多汪稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多蠢异常
12、发现。V 型( 饕壁软纯型) ：受累处气瓣、支气管软鸯环缺失或断裂，管腔鼹气管、支气案壁塌陷弼蹴现不同稷度的阻塞，笼以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明疑，病变段远端支气管可是理不同程度的支气管扩张( 图5 ) ，本型患者确诊时，结核径瘸变多蠢稳定或痊愈。根据上述5 种类溅E B r B 的病理阶段，通常又可将E B T B 分为2 类，即：活动性E B T B ( 包括I 型、型和型)翻菲活动镌E B 罚| ( 包籍登翻V 鬻) 。需要搔滋静是，E g 豫转归是一个动态、连续的过程，同一个患者可猩病程的不同阶段表现为不同的镜下分型，也可以同时表现出2 种以上类登懿特薤，攮多激一静类整秀主。五、治疗
13、由于活动性E B T B 和合并支气管狭窄的非活动性E B l l B治疗酶主鬟矛蘑、转归翻瑗磊均存在明显差舅，医戴在治疗上应区别对待。对于活动性E 羽 B 的治疗，应以尽快控制结核的感染、避免耐药的产生、预防或减轻病变段气道遗留下器震性的狭窄翻( 或) 软化戈主要掰标；两合并支气管狭窄5 6 9 豳1J 制：炎症浸润测圈2 鞋攫：溃疡坏死溅壅3 囊熬：肉芽蹭建熬图4 缴：瘢痕狭窄嫩圈5V 獭：管壁软化溅懿粪潺动E 赘罄憋治疗癀皇簧是最大限囊缝恢复病变段气道的通畅，改善肺的通气和引流，尽可能保全肺功能”j 。( 一) 活动性E B ，I B 的治疗1 抗结核药物治疗：( 1 ) 金身药魏渗疗：
14、我嚣憨“赫结孩诊断翔治疗指南”将E B T B ! 黯为肺外结核汪“，一旦活动性E B T B 诊断成立，即可按照指南要求接受正规的全身抗结核治疗，疗程要求达捌1 2 个月以上。( 2 ) 气遂痰局部耀药：M 稻感染后，由予支气管盘液供应的特点、支气管病窝部位内膜组织的破坏及纤维增生，药物难以渗入到病变部位，所以单纯日服药物临床起效常较幔。一般认为，气道茂给药能使药物直接作用予病灶区域，玛部药物浓度大大超过巍药浓度。能有效地起到杀菌、抑菌效果。国内外的研究结粜均显示，通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转阴，促进癍戆羧牧。部分研究结果还显零，气遂漆缭药霉泼减少气遂狭窄的发生轧2 2 舶 ，
15、但目前尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究的依据，因此，气道内局部给药方法治疗E B T B 仍属经验毪治疗方法。2 糖皮质激索的使用：绝太多数专家均认为，无论是全身抑或是气道局部，均不宜使用糖皮质激豢。3 ，支气管驻露分入治疗：蘧善露弯鏊支气管镜及英耀关治疗技术的发展和酱及，支气管镜介导下的腔内治疗技术在E B T B 的治疗中发挥着越来越簸要的作用。在抗结核药物治疗的憝硪上，配合支气管镜下的腔志分入治疗，不仅以提5 7 0 生堡结燕塑哩噬盘查! Q 塑生! 旦箜墼鲞筮! 翅! 也鱼鲢婴垦! 咂! 垡! ，! 翌垡! Q 塑：! 尘：丝：塑! ：!高E B T B 的疗效，减少E B T B
16、所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统药物治疗无法解决的问题，如阻塞性肺不张、气道瘢痕狭窄等。不同类型E B T B 所选用的介入治疗技术以及干预的时机亦不尽相同。( 1 ) 炎症浸润型：此时气道属M T B 感染早期，黏膜主要表现为充血、水肿，管腔尽管有轻度狭窄，但引流多无明显障碍，腔内介入治疗的方法主要是间断性应用支气管镜清除气道分泌物，同时配合局部应用敏感的抗结核药物，以控制M T B 感染，减轻局部的炎症反应，促进病变的愈合。( 2 ) 溃疡坏死型：此时气道处于结核性损伤的明显期，病变处的气道黏膜出现坏死并形成溃疡。局部黏膜组织充血、水肿，溃疡表面多有干酪样坏死组织所覆盖，加上局部黏液栓的形成，易导致远端肺不张。此时若不及时采取支气管镜下的腔内介入治疗干预，很容易造成不可逆性的肺毁损，此型E B T B 腔内介入治疗的主要目的是减轻病变气道的阻塞，抑制局部炎症。通常采用的介入治
