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1、COPD 诊断： 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分 析确定。 不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件必备条件。吸入支气管舒张药 后FEV1/FVC10109/L 或吸收逐渐增多 治疗原则: 治疗原则：首先针对病因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗 一般治疗： 休息失代偿期需卧床休息 饮食高营养、高维生素易消化食物，严禁饮酒，食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食 物 药物治疗：部分中药可用于早期肝硬化的抗纤维治疗 腹水： 减轻由于腹水或浮肿给病人带来的不适并防止腹水并发症如脐疝破裂等及进 一步发展为肝肾综合征，治疗目的为减少腹水及防止复发 1. 腹水的一般治疗： 卧床
2、休息 控制水钠摄入轻度钠潴留者限钠 4060mmol/d、低钠血症者限水 0.81L/d 应用利尿剂首选螺内酯，易最小剂量大体重0.30.5kg/d(无下肢水肿)、 0.81kg/d(有下肢水肿) 提高血浆胶体渗透压每周定期输白蛋白、血浆 2. 顽固性腹水的治疗： 排放腹水、输注白蛋白排放腹水后应用螺内酯维持治疗 自身腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术TIPS，仅用于排放腹水治疗无效的难治性腹水、肝性胸水 和功能性肾功能不全 腹腔-颈内静脉分流术 肝移植 肝性脑病 临床表现的分期： 分期 精神智力状态 扑翼样震颤 脑电图 一 期 前驱期 轻度性格改变和行为异常(焦虑、欣快激动，淡 漠、睡眠倒
3、错、健忘等轻度精神异常。) 可有 无明显异常 二 期 昏迷前期 意识错乱、嗜睡、行为异常为主。言语不清、 书写障碍及定向力障碍，有明显神经体征（腱 反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski 征 阳性） 。 经常出现容易 引出 异 常 慢 波 ( 波) 三 期 昏睡期 昏睡和精神错乱为主(昏睡但可以唤醒，有幻 觉) ， 各种神经体征持续或加重 （ 腱反射亢进、 肌张力增高、锥体束征常呈阳性） 。 如病人合作尚 可引出 有异常波型 四 期 昏迷期 昏迷，可有或无痛觉反应。浅昏迷：肌张力和 腱反射亢进。深昏迷：各种反射消失，肌张力 降低。 不能引出异常 明显 实验室检查： 血氨 慢性肝性脑病
4、尤其门体分流者升高，急性者可以正常 脑电图检查 典型改变：4-7 次 波/秒或三相波，昏迷时出现高波幅 波，每秒少于 4 次。 心理智能测验 对于早期和亚临床型最有用 诱发电位 可用于亚临床或临床肝性脑病 影像学检查：急性者发现脑水肿，慢性者脑萎缩。 磁共振波谱分析(MRS)：慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质发现有机渗透物质：胆 碱、谷氨酰胺、肌酸等含量发生变化。 临界视觉闪烁频率 发现轻微肝性脑病 炎症性肠炎 溃疡性肠炎和克罗恩病的鉴别： 项目项目 溃疡性肠炎溃疡性肠炎 克罗恩病克罗恩病 症状症状 脓血便多见 有腹泻但黏液脓血便较少见 病变分布病变分布 病变连续 呈节段性 部位部位 直肠
5、回肠 肠腔狭窄肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性 瘘管、肛周病变、腹部包块瘘管、肛周病变、腹部包块 罕见 多见 内镜表现内镜表现 浅溃疡，黏膜弥漫性充血水 肿、颗粒状、脆性增加 纵溃疡、鹅卵石样改变，病 变间粘膜外观正常（非弥漫 性） 活检特征活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐 窝脓肿、 隐窝结构明显异常、 杯状细胞减少 裂隙状溃疡、非干酪性肉芽 肿、黏膜下层淋巴细胞聚集 原发性肝癌 诊断标准： 非侵入性诊断标准 影像学标准：两种影像学检查均显示有2cm 的肝癌特征性占位性病变 影像学结合 AFP 标准： 一种影像学检查显示有2cm 的肝癌特征性占位性病变， 同时伴 有 AFP400ug/L
6、（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌） 组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。 对影像学尚不能确定诊断的2cm 的肝内结节应通过肝 穿刺活检以证实原发性肝癌的组织学特征 急性胰腺炎 治疗： 轻型急性胰腺炎： 1. 卧床休息 2. 禁食 3. 鼻胃管持续吸引胃肠减压腹痛腹胀呕吐严重者 4. 静脉补液积极补足血容量和维持水电解质酸碱平衡 5. 对症性止痛哌替啶 6. 抗生素 7. 抑制胃酸分泌药H2AR 或 PPI 等 重型急性胰腺炎：尽早诊断及早采取综合措施，积极抢救；除上述治疗措施外，还 包括： 1. 内科治疗： a) 重症监护 b) 积极补充有效血容量 大补液量， 低
7、蛋白血症者胶体液、 新鲜血浆、 白蛋白等 c) 营养支持全胃肠外营养 d) 抗菌药物 e) 抑制胰液分泌生长抑素或其长效类似物 f) 抑制胰酶的药物加贝酯或抑肽酶 g) 抗炎症因子药物 h) 腹腔灌洗清除腹腔内细菌、毒素、炎症因子等 i) 中医中药 2. 内镜下 Oddi 括约肌切开术：病初尽早施行，可去除胆源性急性胰腺炎病因 3. 手术治疗指征： 感染性胰腺坏死 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 诊断未明确， 疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术 肾小球疾病 原发性肾小球疾病的病理分型： 轻微病变性肾小球肾炎（包括微小病变等） 局灶性节段性病变（局灶性节段性 GN 和局灶性节段性肾小球硬化） 弥漫性
8、肾小球肾炎: 1. 膜性肾病； 2. 增生性肾炎： a) 系膜增生性 b) 毛细血管内增生性 c) 系膜毛细血管性 d) 新月体性和坏死性 3. 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎 缺铁性贫血 实验室检查： 血象 小细胞低色素性， 红细胞大小不一， 中心淡染区扩大； 白细胞正常 Hb、 MCV、 MCH、 MCHC 骨髓象 中晚幼红为主，轻中度活跃，细胞内外铁铁染色：骨髓小粒可染铁消失，内铁减 少 生化检查 铁代谢 红细胞内卟啉代谢 血清铁、 总铁结合力、 转铁蛋白饱和度、 血清铁蛋白、 红细胞游离原卟啉 再生障碍性贫血 诊断标准： 1.全血细胞减少，网 RBC1，淋巴细胞。 2.无肝脾肿大
9、。 3.骨髓多部位增生低下。 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。 5.一般抗贫血治疗无效 溶血性贫血 血管内溶血与血管外溶血的区别： 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血 病因病因 临床表现临床表现 血清胆红素血清胆红素 尿胆红素尿胆红素 粪胆原粪胆原 尿胆原尿胆原 游离血红蛋白游离血红蛋白 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 血红蛋白尿血红蛋白尿 高铁血红素白蛋白血症高铁血红素白蛋白血症 含铁血红素尿含铁血红素尿 血型不合、输低渗液、PNH 较严重、有血红蛋白尿 增多 正常或增高 增多 增多 增多 减少 有 有 阳性 遗传球、温抗体自免溶贫 较轻脾大、无血红蛋白尿 正常或增高 正常 增多
10、增多 正常 正常或减少 可无 可无 阴性 诊断： 详细询问病史 解有无引起 HA 的物理、 机械、 化学、 感染和输血等红细胞外部因素。 如有家族贫血史， 则提示遗传性 HA 的可能。 有急性或慢性 HA 的临床表现 实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、 红系代偿性增生和红细胞缺陷寿命缩短 三方面实验室检查的依据并有贫血，此时即可诊断 HA。 溶血主要发生在血管内，提示异型输血，PNH，阵发性冷性血红蛋白尿等 HA 的可能较 大；溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性 HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致 的 HA 机会较多。 抗人球蛋白试验（Coombs 试验） 阳性者考虑温抗体型自身免
11、疫性 HA，并进一步确定 原因。阴性者考虑（Coombs 试验阴性的温抗体型自身免疫性 HA；非自身免疫性的 其他溶血性贫血。 白血病 急性白血病的临床表现： 正常骨髓造血功能受抑制表现 1. 贫血 2. 发热 3. 出血 白血病细胞增值浸润的表现 1. 淋巴结和肝脾肿大 2. 骨与关节疼痛 3. 眼部：粒细胞肉瘤，眼球突出、复视、失明 4. 口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部隆起、变硬、结节。 5. 中枢神经系统白血病 6. 睾丸，无痛性肿大 出血性疾病 特发性血小板减少性紫癜诊断指标： 1、多次化验检查血小板减少。 2、脾脏不增大或轻度增大。 3、骨髓检查巨核细胞增多或
12、正常，有成熟障碍。 4、以下 5 点中应具备任何 1 点： 1. 强的松治疗有效 2. 切脾治疗有效； 3. P A I g G 。 4. P A C3 5. 血小板寿命缩短。 5、排除继发性血小板减少症。 特发性血小板减少性紫癜的鉴别诊断： 本病的确诊需排除继发性血小板减少症。 1. 再生障碍性贫血：临床主要表现为贫血、出血及感染，血象除血小板减少外示白细 胞及红细胞减少，骨髓象示增生减低可予以鉴别。 2. 骨髓增生异常综合征（MDS ) : MDS 的某些亚型仅有血小板减少，可表现为皮肤淤 斑，应与特发性血小板减少性紫癜鉴别，随着病情进展表现全血细胞减少，骨髓也 可低增生，巨核细胞无增多或
13、成熟障碍，但有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗 原( cD13 、cD3 、cD34 ）表达增多，造血祖细胞培养集簇增多集落减少，染色体 核型异常等有助于 ITP 鉴别。 3. 急性白血病 （AL ) ： 也可以皮肤癖点、 淤斑起病， 但多伴有发热、 贫血等临床表现， 化验白细胞减少或升高， 血小板及红细胞降低， 骨髓可见幼稚细胞可与特发性血小 板减少性紫癜鉴别。 4. 脾功能亢进：多有慢性肝病所致的脾脏增大为基础，可表现为血小板减少，同时多 伴有白细胞降低及贫血，且病程较长，应与慢性特发性血小板减少性紫癜鉴别，鉴 别困难时可行骨髓穿刺，该病骨髓无巨核细胞增多及成熟障碍。 5. 免疫异常所致的
14、血小板减少： 患者常有系统性红斑狼疮等免疫系统疾病的病史， 有 其特有的临床表现，伴有血小板的降低，治疗原发病后血小板可恢复正常。 6. 药物性免疫性血小板减少： 患者常有应用可导致血小板减少的用药病史， 其抑制了 骨髓的造血功能或导致免疫反应引起血小板减少，停药后 2 一 4 周可恢复。 糖尿病 糖尿病的分型： 1 型糖尿病 1. 免疫介导（急性型、缓发型） 2. 特发性（无自身免疫证据） 2 型糖尿病 其他特殊类型 1. B 细胞功能基因缺陷 a) MODY b) 线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用基因缺陷 3. 胰腺外分泌疾病 4. 其他内分泌疾病 5. 药物及其他化学品 妊娠糖尿病
15、（妊娠+IGT 或 DM） 糖尿病的诊断标准： 糖尿病(DM):症状+随机血糖11.1mmol/L;或 FPG7.0mmol/L;或 OGTT 中 2hPG 11.1mmol/L， 。需重复一次确认，诊断才能成立。 糖尿病的治疗: 治疗目标：纠正代谢紊乱、消除症状 防治急性代谢紊乱发生 预防和延缓慢 性并发症发生和发展 糖尿病健康教育 医学营养治疗： 制定每日总能量 营养素的热量分配 制定食谱 特殊需要及 其他 体育锻炼 口服降糖药： 1. 促胰岛素分泌剂 a) 磺脲类 b) 格列奈类 2. 双胍类 3. 葡萄糖苷酶抑制剂 4. 噻唑烷二酮类等 胰岛素治疗 GLP-1 & DPP-4 胰腺和胰岛细胞移植 糖尿病合并妊娠治疗： 妊娠期控制血糖在满意标准 育龄糖尿病妇女计划怀孕前 即开始强化胰岛素治疗至妊娠结束 监护产科情况必要时引产或剖
