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1、医院感染聚集性发生 流行病学调查与控制任 南 中南大学湘雅医院医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部全国医院感染监控管理培训基地 中国感染控制杂志社1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙 门菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌 暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇 B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手 术切口的分支杆菌感染；医院感染暴发事件深圳妇儿医院感染事件 1998年4月至5月，深圳市
2、妇儿医院发生 了严重的医院感染暴发事件，该院1998 年4月3日至5月27日，共计手术292例 ，至8月20日止，发生感染166例，切口 感染率为56.85%。医院感染“西安事件”事件经过 8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属 医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿 从9月5日至15日先后死亡 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生弥漫性血管内凝血 相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
3、经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。11天8名新生儿死亡惊动卫生部 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记 赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急 处臵措施,稳妥处理,保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日 晚进驻该院全面调查死亡原因。 9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安， 连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、 消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。卫生部调查发现存在问题 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 四是感染防控工作薄弱，诸多
4、环节存在隐患。“西安事件”后果 医院院长、主管医务的副院长撤职。 医院研究决定，对新生儿科患儿死亡事件相关责 任人做出如下处分：撤销刘俐新生儿科主任职务 ，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳 医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任 职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职 务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护 理部副主任、总护士长职务。 新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂 停工作，配合调查。 新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责 任人再做进一步处理。 成立专案小组，配合联合调查组开展工作“西安事件”后果 陕西省卫生厅决定： 对西安交大一附院进行通报批
5、评。 是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其 严重的医疗安全事故 陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类 事件不再发生。“西安事件”后果 患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天 ，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是 挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国 庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比 较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要 来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。 10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生 儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人 走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者 。“西安事件”后果 赔偿 西安交大一附院已就导致名新生儿死亡
6、的严 重院内感染事故进行了赔偿 死亡婴儿的家长分别得到万元的赔偿金并 退还治疗费用天津蓟县妇幼保健院新生儿院感事件 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新 生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有 5例患儿死亡。 经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县 妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重 医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感 染事件。院感管理问题： 一是漠视工作要求，存在安全隐患。 二是责任意识淡化，管理工作松懈。 三是建筑布局不合理，基本条件不完善。 四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感 染事件报告意识。 五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗 缺陷。卫生部：天津市蓟县妇幼保健院 5名新生儿
7、死亡事件调查有了初 步结果，这一严重新生儿医院感 染事件的发生是由于新生儿室管 理混乱并存在重大医疗缺陷。6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室 暖箱内治疗。 据专家组调查，新生儿暖箱污染严重， 清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用 的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合 格。该院医务人员严重缺乏医院感染防 控相关知识。 新生儿科现有床位31张。据专家组调查 ，该院新生儿病区布局及工作流程完全 不符合环境卫生学和感染控制的要求， 不能保证手术安全。蓟县卫生局和妇幼保健院已向患儿 家属承认该起5名婴儿致死事件责 任在院方，院方已与家属签订了赔 偿协议，除医疗费外，赔偿每名患 儿18万元人民币。在查清事实的
8、基础上，蓟县有关部 门免去王新蓟县卫生局党委书记、 局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院 院长职务；撤消王连江蓟县妇幼保 健院党支部书记、副院长，蓟县卫 生学校副校长、党支部委员职务； 免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主 任、贾立颖该院新生儿科主任、张 建凤该院新生儿科护士长职务。2009年10月9日至12月27日，广东省汕头汕头市潮 阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共 有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是 由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染 ，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现， 该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要 是： （一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安（一）手术器
9、械灭菌不合格，存在严重医疗安 全隐患。全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不 落实。落实。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控 知识欠缺。知识欠缺。一、概念的变迁一个医院于某一段时间内，某种医院 感染病例不断地发生，其发病率超过 平常或前一年同期的水平，便可称为 流行；当在较短时间内，于同一病区或于某 一病人群体中，突然发生数例同种病 原体引起的感染，常称为暴发或病例 集聚性发生，是流行的一种形式。医院感染学医院感染流行：指任何与时间和地 点相关的感染发病率增加超出了通 常水平，且在统计学上有显著性意
10、 义。 若在同时或较短时间内，于同一病 区或于某一病人群体中，出现数例 或大量的同类感染，则称为感染暴 发或感染病例聚集。医院感染管理学医院感染、疾病或有害事件的出 现/发生频率高于期望背景值或 基础水平。Prevention and control of nosocomial infections医院感染暴发可分为三种类型：（1）某一综合症的暴发。当这种类型 的医院感染暴发时，会出现各种不同 的感染现象，感染的病原体也可能不 相同，但它们都有感染的典型症状， 如高热、白细胞增高等。例如，当消 毒供应室灭菌不合格时，同一批“无 菌包”可能引起病人不同部位的感染。医院感染管理学（2）某一系统疾病
11、的暴发。当这种 类型的医院感染暴发时，只出现一种 相同的感染性疾病，例如，短时间内 集中出现泌尿系统感染病例现象，感 染的病原体也可能不相同，但这种类 型的医院感染暴发的源头是一致的。 例如，同一批注射器由于灭菌不合格， 可能导致不同病原体引起的不同部位 的感染。医院感染管理学（3）某一病原体的暴发。当这种类型的 医院感染暴发时，原因是由同种同型的病 原菌引起的感染。这类感染的类型可有不 同的现象，既有呼吸道感染，也可有手术 切口的感染。例如，如耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌所致感染的流行暴发，可引起病 人各个部位的感染。包括某种耐药性质粒 在病原体中传播也会导致感染的流行暴发 等等。医院感染管理
12、学医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内发生3例以上同种同源感染 病例的现象。医院感染暴发报告及处置管理规范疑似医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中， 短时间内出现3例以上临床症候群相 似、怀疑有共同感染源的感染病例； 或者3例以上怀疑有共同感染源或感 染途径的感染病例现象。医院感染暴发报告及处置管理规范注意： 1、医院感染暴发是流行的一种特 殊形式，二者有时很难区别，实际 工作中往往不深究其概念上的差别。 暴发在地区分布上比较局限，流行 范围可比较大。2、医院感染流行或暴发，可有不 同病原体所致，更强调传播途径或 流行因素的一致性。二、特点频 率医院感染一般多为散发
13、性，有时 可出现爆发流行。医院感染流行 约占医院感染病人的24%。病原体（一） 细菌71%（393/555） 病毒21%（117/555） 真菌5%（28/555） 寄生虫3%（15/555）病原体（二） 细菌中革兰阴性细菌约占一 半，最频繁的是不动杆菌属 、沙雷菌属、假单胞菌属和 沙门菌属病原体（三） 革兰阳性细菌中，60%金黄色 葡萄球菌（尤其是MRSA），肠 球菌多见（尤其VRE）。感染类型（一） 菌血症 占20% 胃肠道感染 占18% 皮肤感染 占13%感染类型（二） 肺炎占12% 外科切口感染占10% 病毒性肝炎占7%感染类型（三） 脑膜炎占5% 泌尿道感染 占5% 其它占10%易感
14、病人群体 新生儿 免疫抑制病人 ICU病人常见传播方式（一）共同来源 如鼠伤寒沙门菌污染 食物引起的胃肠炎。常见传播方式（二）带菌者传播 如金黄色葡萄球菌携带者 传播引起的皮肤感染。常见传播方式（三）交叉感染 如婴儿室的金黄色葡萄球 菌爆发感染中，约半数为通过 工作人员手或其他媒介的交叉 感染。常见传播方式（四）空气传播 如军团菌在免疫抑制病人 中引起的感染，一般都是经 空调系统的空气传播。常见传播方式（五）其他方式 如羊肠线吸收不良所致 继发感染；药物污染如维 脑路通；血制品传播HIV、 HCV、HBV。三、调查的具体步骤和方法医院感染流行、暴发 的发现、临床人员 2、微生物室人员 3、专职
15、人员 4 、医院感染信息系统基本步骤（一）证实流行或爆发证实流行或暴发对怀疑患有同类感染病例 进行确诊，计算其罹患率 ，若罹患率显著高于该科 室或病房历年医院感染一 般发病率水平，则证实有 流行或暴发。医院感染罹患率=观察期医院感染新发病例数 暴露于危险因素的病人数 100%感染病例定义可以不断修正某ICU有86例MRSA 其中60例为医院感染 60株MRSA中，4种耐药模式，1种流 行，最终确定同时耐红霉素和克林霉 素的MRSA引起32例 传染源为患慢性鼻窦炎的呼吸治疗师细菌定植可作感染病例分析用病原体作为感染爆发病例定义时，仅 出现细菌定植的病例也可并入感染病例 进行统计分析，尤其在真正的
16、感染病例 太少或为研究传播方式时 Livornese 等用此方法研究出 一起VRE引起的ICU感染有 污染的肛表所致基本步骤（二）查找感染源：对感染 病人、接触者、可疑 传染源、环境、物品 、医务人员及陪护人 员等进行病原学检查 。基本步骤（三）查找引起感染的因 素： 对感染病人及周 围人群进行详细流 行病学调查。基本步骤（四）制定和组织落实有效 的控制措施：包括病 人作适当治疗，进行 正确的消毒处理，必 要时隔离病人甚至暂 停接收新病人。基本步骤（五） 分析调查资料，对病例的科室 分布、人群分布和时间分布进 行描述；分析流行或暴发的原 因，推测可能的感染源、感染 途径或感染因素，结合实验室 检查结果和采取控制措施的效 果综合做出判断。病例对照研究 病例 对照 合计 暴露a 非暴露 合计病例对照研究 导尿史病例对照合计 有 无
