正压通气的血流动力学影响

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1、1正压通气对循环的影响正压通气对循环的影响首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所孙兵2008年10月20日首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所孙兵2008年10月20日?气道压（Paw）气道压（Paw）?肺容积肺容积?胸腔内压（ITP）胸腔内压（ITP）?胸膜腔压（Ppl）胸膜腔压（Ppl）胸侧壁胸侧壁肺尖肺尖膈面膈面近心部位近心部位?心包压（Ppc）心包压（Ppc）心脏心脏一些相关的名词一些相关的名词正常呼吸正常呼吸负压通气负压通气神经冲动神经冲动呼吸肌收缩呼吸肌收缩ITP负压ITP负压跨肺压跨肺压肺被动膨胀肺被动膨胀肺泡压、Paw肺泡压、P

2、aw大气肺泡压差大气肺泡压差空气流入肺空气流入肺肺容积增加肺容积增加正压通气正压通气有/无触发有/无触发呼吸机送气呼吸机送气Paw Paw 跨肺压跨肺压肺被动膨胀肺被动膨胀肺泡压肺泡压胸廓容积胸廓容积空气流入肺空气流入肺肺容积增加肺容积增加何为正压通气何为正压通气肺内压正肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负负与正压通气的异同与正压通气的异同?相同点相同点肺容积增加肺容积增加?不同点不同点吸气驱动不同吸气驱动不同气道压力不同气道压力不同ITP（胸内压）变化不同ITP（胸内压）变化不同2?对胸腔内结构的影

3、响主要是ITP的不同对胸腔内结构的影响主要是ITP的不同自主呼吸时，ITP呈负压，并负向增加自主呼吸时，ITP呈负压，并负向增加正压通气时，ITP负压减少或呈正压正压通气时，ITP负压减少或呈正压胸腔压力（胸腔压力（ITP）的形成）的形成?胸廓的张力胸廓的张力?肺的回缩力（顺应性、弹性回缩力、表面张 力、气道压力等）肺的回缩力（顺应性、弹性回缩力、表面张 力、气道压力等）Paw和ITP的变化关系Paw和ITP的变化关系问题问题?Paw（气道压力）的增加一定会引起ITP （胸腔压力）增加吗？Paw（气道压力）的增加一定会引起ITP （胸腔压力）增加吗？?Paw增加程度和ITP增加程度相同吗？Pa

4、w增加程度和ITP增加程度相同吗？3PawITP肺的顺应性决定了这一传递的效率！不同胸膜表面压力比较不同胸膜表面压力比较Novak RA，et al. J Appl Physiol 1995;65:1314-1323? 仰卧位仰卧位? 窒息状态窒息状态? 右胸膜腔压右胸膜腔压肺尖隔面右肺气道压力（PEEP）和ITP（Ppc）气道压力（PEEP）和ITP（Ppc）10个心脏病手 术后病人10个心脏病手 术后病人From Pinsky MR，et al.ITP（Ppl、Ppc）和肺容积ITP（Ppl、Ppc）和肺容积Romand J，et al. Chest 1995; 108:1041-1048

5、小结小结气道压（Paw ）通过改变肺容积改变ITP（Ppc ），肺的力学性质影响其作用程度，从而决定了不同程度Paw的心血管反应。气道压（Paw ）通过改变肺容积改变ITP（Ppc ），肺的力学性质影响其作用程度，从而决定了不同程度Paw的心血管反应。肺血管因素肺血管因素?肺泡血管：小的肺小动脉、小静脉和肺泡毛细血管；肺泡压作为其周围压肺泡血管：小的肺小动脉、小静脉和肺泡毛细血管；肺泡压作为其周围压?肺泡外血管：大的肺动脉、静脉和心脏及胸腔内体循环的大血管；肺间质压力或ITP为其周围压肺泡外血管：大的肺动脉、静脉和心脏及胸腔内体循环的大血管；肺间质压力或ITP为其周围压4肺血管阻力因素肺血管阻

6、力因素正压通气的实质是通过改变了肺容积和胸腔压力（ITP），影响心血管系统。正压通气的实质是通过改变了肺容积和胸腔压力（ITP），影响心血管系统。静脉回流的变化静脉回流的变化PEEP=0mmHgPEEP=10mmHg静脉回流的变化静脉回流的变化FRC状态Breathholding静脉回流的变化静脉回流的变化5静脉回流的变化静脉回流的变化?ITP，静脉回流ITP，静脉回流?其他影响因素其他影响因素膈肌下降膈肌下降血容量多少血容量多少?腹腔脏器的影响腹腔脏器的影响右心室充盈变化（前负荷）右心室充盈变化（前负荷）?正压通气时ITP的增加人为的增加了右房压，因而使右房压不能反映右心室（RV）充盈压正压

7、通气时ITP的增加人为的增加了右房压，因而使右房压不能反映右心室（RV）充盈压?右心室由于位置、构型关系，其舒缩主要不是室壁张力的变化右心室由于位置、构型关系，其舒缩主要不是室壁张力的变化?ITP引起的压力变化不是限制RV充盈的主要原因正压通气时ITP引起的压力变化不是限制RV充盈的主要原因正压通气时RV前负荷下降主要是由于静脉回流的下降前负荷下降主要是由于静脉回流的下降右心室后负荷变化右心室后负荷变化肺血管阻力肺血管阻力左心室状态左心室状态FRC状态Breathholding左室前负荷左室前负荷?主要受RV串联作用的影响主要受RV串联作用的影响?舒张末容积下降，前负荷下降舒张末容积下降，前负

8、荷下降?ITP引起的室间隔右向左移位非常小ITP引起的室间隔右向左移位非常小?可以通过容量复苏纠正可以通过容量复苏纠正左室后负荷左室后负荷Laplace方程2HRxPT tm=HRPicITP(Ppc)?Ptm=Pic-ITPPtm=Pic-ITP?T：室壁张力，：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，：跨心室壁压，R：心室腔半径，：心室腔半径，H：心室厚度：心室厚度?Pic：心腔内压，：心腔内压，ITP（Ppc）胸腔内压）胸腔内压6ITP导致ITP导致?静脉回流静脉回流?LV舒张末容积LV舒张末容积?跨壁压（主动压不变）跨壁压（主动压不变）LV半径LV半径LV后负 荷LV后负 荷左室后负荷左室后负荷

9、神经体液因素神经体液因素?神经因素：吸气相关的心率改变、肺膨胀扩血管反射临床意义较小神经因素：吸气相关的心率改变、肺膨胀扩血管反射临床意义较小?体液因素：去甲肾上腺素、血浆肾素活性、抗利尿钠多肽远期作用体液因素：去甲肾上腺素、血浆肾素活性、抗利尿钠多肽远期作用小结小结心脏心脏肺肺观察心肺交互作用的目的观察心肺交互作用的目的?了解正压通气可能带来的血流动力学效应了解正压通气可能带来的血流动力学效应?应用正压通气，出现特异的血流动力学改变时，应考虑到可能的心血管状态应用正压通气，出现特异的血流动力学改变时，应考虑到可能的心血管状态临床现象临床现象肺复张手法（RM）肺复张手法（RM）?ARDS模型A

10、RDS模型?气管插管接Siemens Servo 900C机械通气气管插管接Siemens Servo 900C机械通气?完全镇静肌松状态完全镇静肌松状态?RM方法采用PCV通气RM方法采用PCV通气?参数设置：PEEP 35cmH参数设置：PEEP 35cmH2 2O，PCV 15cmHO，PCV 15cmH2 2O O?时间为1分钟时间为1分钟7我们看到的现象我们看到的现象RM 时间RM 时间变化趋势变化趋势HRABPPAP从干预到现象从干预到现象?气道压（Paw）明显上升气道压（Paw）明显上升?我们看到我们看到胸廓明显膨胀胸廓明显膨胀监测监测?HR 下降HR 下降?ABP 下降ABP

11、下降?PAP 上升PAP 上升怎么解释怎么解释PAP，ABPPAP，ABP肺泡压 肺泡压 肺膨胀肺膨胀右房压右房压ITPITP胸腔静脉 周围压胸腔静脉 周围压静脉回流静脉回流RV前负荷RV前负荷肺血管阻力肺血管阻力Paw Paw RV后负荷RV后负荷COCOABP ABP 肺动脉压肺动脉压HR呢？HR呢？肺过渡 充气肺过渡 充气HRHR右房压 力 右房压 力 RA压力感受器RA压力感受器动脉血 压 动脉血 压 HR HR 交感神经兴奋交感神经兴奋涉及调节内容涉及调节内容?瞬时作用：机械力学作用（主要）瞬时作用：机械力学作用（主要）?瞬时调节：神经调节瞬时调节：神经调节临床病例临床病例慢性肺栓塞

12、术后慢性肺栓塞术后?慢性栓塞病史3年慢性栓塞病史3年?术前肺动脉收缩压达100mmHg术前肺动脉收缩压达100mmHg?右肺动脉主干剥出大块血栓和内膜右肺动脉主干剥出大块血栓和内膜?术后体外循环不能完全撤除后术后体外循环不能完全撤除后8心室间的相互作用心室间的相互作用PAHPAHRV 后负荷RV 后负荷室间膈左移室间膈左移RV CO RV CO LV 充盈水平LV 充盈水平LV CO LV CO RV后负荷RV后负荷肺血管阻力肺血管阻力动脉血压 动脉血压 RV 充盈RV 充盈串联作用串联作用并联作用？并联作用？心肺交互作用的临床应用心肺交互作用的临床应用?益处：心源性肺水肿（Cardiogen

13、icpulmonary edema，CPE ）的治疗益处：心源性肺水肿（Cardiogenicpulmonary edema，CPE ）的治疗?烦恼：撤机烦恼：撤机?监测：液体复苏监测：液体复苏CPE的正压通气治疗CPE的正压通气治疗正常左心功能的维持正常左心功能的维持CPE的正压通气治疗CPE的正压通气治疗CPE的病理生理改变的病理生理改变CPE的正压通气治疗CPE的正压通气治疗氧合氧合肺泡和间质水肿肺泡和间质水肿肺泡萎陷肺泡萎陷肺容积肺容积肺顺应性肺顺应性V/Q比例失调V/Q比例失调ITP负向ITP负向回心血量回心血量跨壁压跨壁压收缩功 能收缩功 能前 负 荷 前 负 荷 后 负 荷 后 负 荷 正压通气正压通气9CPE的正压通气治疗CPE的正压通气治疗CPE心功能的改善心功能的改善CPE的正压通气治疗CPE的正压通气治疗恢复正常的左心功能恢复正常的左心功能撤机问题撤机问题?ITP的负向波动ITP的负向波动?静脉回流静脉回流?右房压、ADH分泌，血容量右房压、ADH分泌，血容量LV跨壁压LV跨壁压LV容积LV容积LV前、 后负荷 LV前、 后负荷 Exercise testing压力和容量判断压力和容量判断0-150-75-mmHgdUPdDownSPVBaseline (“apnea”)InspInspInspPAP CVP压力和容量判断压力和容量判断谢谢。谢谢。