《缺血性脑血管病的鉴别诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性脑血管病的鉴别诊断（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括: (1)突然起病,症状迅速达到高峰;(2)有风湿性心脏病或急性心肌梗死的病史;(3)心电图表明有心房纤颤;(4)颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块;(5) TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。31412 血栓形成性梗死:血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失,显露内皮下结构激活血小板,促发血栓生成,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。诊断线索为:(1)发病年龄多较高;(2)多有动脉硬化及高血压;(3)发病前可有TIA;(4)安静休息时发病较多,常在睡醒后出现症状;(5)症状多在几小时或更长时间内逐渐加重;(6)多数患者意识清
2、楚,偏瘫、 失语等神经系统局灶体征明显;(7)脑脊液多正常。CT检查早期多正常,2448小时后出现低密度灶。31413 腔隙性梗死:腔隙(Lacunae)一词首先由Durand - Fardel(1843年)提出,意指发生在大脑深部的小型软化灶。在CT问世前,腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实。Fisher在1042例尸检中,发现11 %的有这种局限性小软化灶,大多数腔隙直径在015cm左右,最大直径可达118cm,绝大多数腔隙分布在壳核、 尾状核、 丘脑、 脑室旁白质,也见于桥脑、 小脑,但大脑皮层少见。腔隙性梗死的病因包括继发于高血压、 血管炎、 动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的
3、微动脉粥样硬化、 脂质透明变性、 纤维素样坏死,但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好。CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率约为50 % ,他主要取决于3个因素:一是腔隙灶的部位,凡内囊、 丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于0171cm,而无症状者一般都小于0163cm。三是扫描时间,早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大,CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以10天左右进行CT扫描其检出率与准确率最高(超过58 %)。31414 分水岭梗
4、死:分水岭梗死占缺血性脑血管病的10 % ,若有颈内动脉狭窄或闭塞,可占40 %。临床诊断线索包括: (1)病史中有有全身血压下降的佐证;(2)由坐位或卧位变为直立位时起病;(3)病史中有反复一过性黑蒙;(4)颈动脉检查发现有高度狭窄;(5)影像学上发现符合分水岭梗死的表现。31415 其他病因:动脉壁的炎症,如结核性、 梅毒性、 化脓性炎症、 钩端螺旋体感染、 结缔组织病、 变态反应性动脉炎等,还可见于先天性血管畸形、 真性红细胞增多症、 血液高凝状态等。31416 原因不明:有些脑血管病的病因不明。作者单位:100050北京市,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科(马锐华) ;河北工程学院
5、附属医院神经内科(王友明)缺血性脑血管病的 鉴别诊断马锐华 王友明缺血性脑血管病的鉴别诊断对治疗有指导意义。目前通常将缺血性脑血管病分为如下6种。1 腔隙性脑梗死111 诊断标准:(1)症状符合临床腔系性脑梗死综合征; (2)脑影像与小血管闭塞疾病的表现一致;(3)缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据;(4)有小血管闭塞性疾病的危险因素。112 临床腔隙性脑梗死综合征:腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、 高血压、 脂代谢紊乱、 吸烟、 慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、 单纯性感觉缺失或一些综合征(如构音障碍-笨拙手综合征、 共济失调-轻偏瘫性综合征)。随着大脑白质和脑干灰
6、质核团受损程度的加深,常产生广泛的、明显的缺损。然而,腔隙性脑梗死的预后要好于大动脉区域梗死,因此对于简单的腔隙性卒中,许多医院更倾向于采用抗血小板性治疗(阿司匹林、 氯吡格雷)或保守治疗,而非溶栓治疗。患者形成出血、 血肿的危险性非常低。由于临床初期表现容易误诊为后循环病变,所以几乎所有的有急性缺血症状的患者均进行了各种影像学检查(CTA、MRA、 超声、 血管造影) ,以明确大血管情况。2 动脉硬化性梗死211 诊断标准: (1)临床动脉硬化性梗死综合征:由于动脉血栓形成所产生的梗死(颈内动脉颅外段、 颅内段、 椎-基底动脉、大脑中动脉)。(2)脑部影像显示大血管分布区域的梗死。212 临
7、床上的动脉硬化性综合征:(1)颈内动脉区域: 颈内动脉; 大脑中动脉(MCA)近端; 大脑前动脉(ACA)远端。(2)椎-基底动脉区域: 动脉; 底动脉; 大脑后动脉(PCA)近端。213 诊断标准:大动脉性闭塞分为:前循环(颈内动脉及其分支)异常和后循环(椎-基底动脉及其分支)异常。此类卒中会转变为出血性卒中。大脑中动脉(MCA)闭塞的特点是对侧下半面部、 上肢、 下肢27Chinese General Practice , January 2004 , Vol17 No12肌力弱伴同侧偏盲,眼和头部容易偏向患侧。其他表现还有:优势半球损伤引起失语、 非优势半球损伤引起偏身失认(患者 “忽视
8、” 了对侧身体及其周围情况、 缺损的存在)。局限于MCA分支的损伤可产生此综合征的部分症状,常为下肢肌力减弱。大脑前动脉(ACA)闭塞较为少见,产生单纯性下肢肌力减弱。若双侧ACA受损,会出现意志力低下(意志缺失症)。边缘带或分水岭梗死是由于大脑主要血管的远端区域供血不足引起。此类疾病常见于严重性、 持续性低血压(如心脏停搏)、 颈内动脉严重的粥样硬化狭窄。因为大脑的循环是由末端动脉形成,所以低血压性缺血和梗死发生在动脉血管的最远端分支供血区。典型的表现是近端上肢/下肢肌力减弱而远端肢体肌力不变。颈内动脉(ICA)狭窄或闭塞的特点是ACA和MCA均缺血,同上面所述。还会产生同侧单眼视觉障碍(一
9、过性或持续性)、Horner综合征。80 %的患者表现为闭塞前病灶伴典型性TIA、 无征兆性卒中。然而,有10 %的颈内动脉闭塞患者无症状,这是由于Willis环或皮层侧支循环提供了充足的血供代偿。后循环梗死包括脑干、 小脑、 丘脑、 枕叶。患者表现为双侧肢体力弱、 感觉异常、 颅神经麻痹、 共济失调、 恶心呕吐、 昏迷。基底动脉顶端栓塞会产生单纯性PCA梗死,表现为偏盲、 记忆障碍、 可有轻度偏身性麻痹和/或人格障碍。还有极为罕见的,即梗死局限于双侧丘脑,产生反应性降低、 淡漠而不伴运动、 感觉、 视觉的缺损。小脑性卒中的水肿和占位效应会有生命危险,这是因为后颅窝空间狭窄、 引起向上或向下的
10、小脑幕疝。椎动脉内膜剥脱延伸到颅内会引起蛛网膜下腔出血。3 分水岭梗死分水岭梗死的特点:(1)病史中有全身血压下降的佐证; (2)由坐位或卧位变为直立位时起病; (3)病史中反复一过性黑蒙;(4)颈动脉检查发现有高度狭窄; (5)影像学上发现符合分水岭梗死的表现。4 心源性梗死411 诊断标准:(1)栓塞性综合征; (2)脑部影像符合栓塞性疾病。412 临床-影像栓塞综合征:提示栓塞的特点包括: (1)突发症状,初期最严重。(2)皮层或皮层下病灶定位(根据症状或影像)区域,由ACA、MCA、PCA的主要分支供血、 无近端血管狭窄/闭塞。(3)临床或影像证明多个血管区域(CNS或症状性)或灰-白
11、质交界处栓塞性梗死。(4)豆纹动脉或后丘脑膝状体动脉区域,超过1cm的病灶应高度怀疑栓塞。(5)小脑半球梗死。(6)明确可能的栓塞源:心脏(如左心房或心室血栓、 心房粘液瘤、 房颤、 瓣膜性疾病、 心肌病射血分数25 %、 急性心梗)。未能发现高危栓塞源(约占所有缺血性卒中的40 %)并不能排除栓塞性机制。(7)围手术期应明确已知的栓塞危险度(心脏手术、 血管造影、 血管内介入治疗)。5 脑梗死的其他机制临床表现或影像上的缺血表现与栓塞性、 血栓形成性、 腔隙性病因不一致,提示有其他病因机制。511 脑静脉窦血栓形成:病变部位包括矢状窦、 深静脉窦、 颈内静脉。患者表现为头痛、 视觉障碍、 颅
12、内压升高、 缺血性梗死、 出血性梗死、 癫痫、 脑病。高凝状态、 脱水、 颅面感染的患者容易并发本病。出现脑静脉窦血栓(CVST)应立即检查其病因。平扫CT窦汇高密度应高度怀疑本病;增强CT、CT静脉造影、MR静脉造影、 经股动脉血管造影可进一步证实本病。高凝状态的病因包括:恶性肿瘤(如粘液性腺癌)、 妊娠(如产褥期)、 口服避孕药、遗传性血栓倾向疾病(如蛋白C、S缺乏、 因子 突变、 凝血酶原变异物)、 抗磷脂抗体、 肾病末期(蛋白尿)、 肝功能衰竭、 播散性血管内凝血(感染、 恶性疾病、 创伤)、 肝素诱发的血小板减少症。高凝滞状态的病因包括:白血病(危象)、 血小板增多症(ET)、 红细
13、胞增多症、 冷球蛋白血症、 镰状细胞性贫血。512 遗传:除了下面将要提到的少数病例以外,脑梗死并不是单基因遗传性疾病。CADASIL是一种罕见的卒中综合征,在部分家族中有报道。它常与典型性偏头痛有关,是一种进行性缺血性疾病,若不治疗,将在10年内死亡。一些遗传性易感血栓性疾病(如蛋白C、S缺乏、 凝血酶原突变、 因子突变)常与单基因有关。若这些能成为脑缺血的病因,更多的表现为静脉血栓性栓塞。513 非炎症性血管病:Moya - Moya病在血管造影上有典型表现:“雾状物象缈缈的清烟一样飘向空中”;这是由于在ICA床突上,近端MCA和/或PCA主干处局灶性狭窄,小血管侧支循环增生所致。虽然不很
14、对称,但通常为双侧性,并逐渐累及所有基底动脉分支。由于低血流量,常导致TIA或脑梗死。小血管破裂性出血是常见的并发症。治疗包括:治疗血流动力,在皮层表面刺激新的血管生成(大脑硬膜动脉血管联合体、 大网膜贴嵌或颅内-外动脉搭桥)。在一些情况下,如抗磷脂抗体综合征(Sneddon综合征)、 隐匿性蛛网膜下腔出血后血管痉挛、 胶原性血管性疾病(Ehlers -Danlos、 纤维肌营养不良、Sjogren等)及拟交感神经药(可卡因、 麻黄碱、 假性麻黄碱)、OTC调味品、 低温性治疗,在血管造影时可有节段性动脉狭窄,并有缺血性症状。6 原因不明的脑梗死有些脑梗死原因不明。这包括两种情况,一种是未做某些检查而病因暂不明确;另一种是经过各种检查仍然不能明确病因。37中国全科医学2004年第7卷第2期
