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1、肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理缪晓辉 教授第二军医大学长征医院2011.6 南京关于肝硬化与腹水p肝硬化有三大并发症n腹水形成n肝性脑病n食管胃底静脉曲张破裂出血p代偿期肝硬化患者10年内有50%患者出现腹水（中 国的数据可能并非如此）。p在美国，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有 15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。关于肝硬化与腹水p肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成p腹水形成后进一步加重肝硬化的病情p腹水难治提示病情复杂p根据腹水量的大小可将腹水分级n一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理n二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊音。血清钠正常时可以不限水。n三级（大
2、量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹腔压力大，可影响肾动脉血液循环，难治。关于肝硬化与腹水p自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）p短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎p自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治p自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循 环自发性细菌性腹膜炎的定义p自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。p感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位 有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。pSBP是肝硬化失代偿最常见的
3、感染几组有指导价值的数据p肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%，是无感染者 的两倍p早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20%p门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.53.5%，住院患者 可达10%p一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBP在内的感染发生率 在2565%不等p第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后 1年生存率为3050%，2年降到2530%SBP的发生机制细菌易位p细菌易位：肠腔细菌穿透肠壁肠系膜淋巴结、 肠外器官正常人回肠有 少量细菌，肝 硬化患者菌群 失调，空回肠 均有细菌。SBP的发生机制细菌“易位”p附近器官直接蔓延，如女性生殖道p通过血液循
4、环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）SBP的发生机制细菌易位p发生机制：小肠动力障碍、 肠腔胆盐浓度下降肠粘膜细胞间隙增大 粘膜水肿 血管充血和炎症需氧G-菌过度生长肠壁通透性增加肠道菌群改变肠壁结构改变细菌进入肠系膜 淋巴结失代偿肝病患者易发感染p免疫器官肝脏免疫防御能力减退nKupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退n门脉分流，肝脏血流减少n再生肝细胞“无功能”失代偿肝病患者易发感染p全身防御和抗感染免疫功能严重减退n单核吞噬系统功能减退n白蛋白低下，营养不良n脾功能亢进，白细胞减少n其他特异性或非特异性免疫功能减退Kupffer 细胞的功能非常重要
5、失代偿肝病患者易发感染p胃肠道屏障功能减退n门脉高压性胃肠病变结构改变n消化道大出血n肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染失代偿肝病患者易发感染p侵入性操作n腹水穿刺nTIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta- systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路 术）n肝癌介入治疗： pTAE（选择性肝动脉栓塞）pTACE（选择性肝动脉化疗栓塞）n人工肝治疗n其他置管操作失代偿肝病患者易发感染p医院感染n病区内感染患者多n医院“暴露”时间长、次数多n侵入性操作多住院肝硬化患者中 ，1/3发生包括SBP 在内的医院感染， 远高于5-7%的一般 水平进
6、入腹腔的细菌为何能够生长？p非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细胞趋化因子减少p细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。p肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”失代偿肝病患者常见感染类型p失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染 最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25% ，其他为尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、胆道感染 、肠道感染和全身感染p单一细菌感染为主，少数混合感染p真菌感染（包括合并细菌感染）在25%左右，常见为念珠 菌和曲霉菌，少见隐球菌p寄
7、生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等p合并戊型病毒感染p其他诊断p临床表现n发热（可以没有发热）n腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛n腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水n突然发生感染性休克n无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病诊断腹水穿刺p最快捷、最经济的诊断手 段p不仅是诊断SBP的主要方法 ，也是鉴别腹水性质的必 要手段p最安全、最可靠的诊断技 术n71%的患者可能有pt延长， 但是，腹壁血种的发生率1%n因穿刺导致的血性腹水或肠 损伤不到1半卧位避开腹壁曲张的静脉血管三个穿刺点，优选1123腹水鉴别诊断引起腹水的疾病关于妇科疾病首先表现为腹水
8、的临床案例腹水鉴别诊断腹水性质p渗出液与漏出液p恶性腹水与良性腹水p乳糜腹水p血性腹水p脓性腹水诊断p诊断性腹水穿刺的适应证n肝硬化合并腹水者新入院时n具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加n住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血n新出现的腹水n有过SBP病史者出现腹水你是否把腹水穿刺作为常规检查？诊断p腹水细胞计数n经典的多形核白细胞(PMN)计数仍然是最重要的诊断依据pPMN250/mm3应当考虑SBPpPMN500/mm3可以确诊SBPp血性腹水（RB 10000/mm3），PMN按1/250RB计诊断p腹水培养n同时做厌氧和需氧菌培养n同时做血液培养（50%SB
9、P者有菌血症）n培养的腹水量不少于10mln腹水离心后培养可提高阳性率n依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次）诊断p快速诊断技术:腹水诊断纸片（reagent strip）n起源于尿路感染快速监测n测定白细胞酯酶活性n8个临床试验结果显示：p腹水PMN数250mm3者，敏感度大于85%；p假阴性率050%，中位数17%诊断p快速诊断技术:分子诊断技术n腹水和血液细菌DNA检测n是腹腔细菌易位的替代指标n采PCR技术扩增细菌16S核糖体RNAn特异性强、敏感度高n可望成为诊断腹水感染的“金标准”n阳性者应考虑预防性抗细菌治疗腹水和血清中细菌DNA检测结果比较相关“质量”指标SBP的预防p
10、急性消化道出血者初级预防n消化道出血者入院后前10年并发感染的几率2565%nSBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能n预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率n标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg，每天2次，7天SBP的预防p高危病人的初级预防（腹水蛋白质含量10g/L者，易发SBP）n明显减少SBP发生率n提高晚期肝病者一年生存率SBP的预防p再发SBP的预防n第一次SBP后有68%复发的可能，而预防性用药后再发SBP的比例下降到20%n一年生存率明显提高n总治疗费用下降n对腹水蛋白质10g/L者的意义尤其重大n实施肝移植的机会增加SBP的预防p非抗生素预防n益生菌和益生
11、元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减少肠道细菌易位，可能有益n免疫调节药物n植物药预防，生大蒜预防的故事n严格无菌操作，谨防医院感染SBP的抗感染治疗p明确病原体：指导经验性用药p合理选择抗生素，安全，有效，敏感p静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者抗生素的选择p经验性治疗的“经验”n初次SBP和再发SBP有别n社区感染和医院感染有别n重视喹诺酮类耐药问题n静脉和口服用药兼顾n了解细菌的构成与来源132次SBP腹水/血液细菌培养结果肠源性病原菌 107（74%）肠菌属 90其他革兰阴性杆菌 7粪肠球菌 9厌氧菌 1非肠源性病原菌 37（26%）革兰阳性球菌 33其他细菌 44腹水/血液细菌培养
12、结果腹水培养阳性 67%革兰阴性菌 50%大肠杆菌 37%克雷伯杆菌属 6%其他 7%革兰阳性菌 17%肺炎链球菌 10%其他链球菌 6%金黄色葡萄球菌 1% 腹水培养阴性 33%来自肠道 细菌易位来自皮肤 、泌尿道 、穿刺术头孢噻肟（标准疗法 ）p静脉给药：2g，1/12hp持续用药至少5dp建议延长用药时间至8天喹诺酮类抗生素初治p适用单纯性(uncomplicated)SBP：n无消化道出血n无肝性脑病n无感染性休克n无严重肾损害n无SBP史p肠道吸收好，腹水中浓度高p疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当p耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者其他抗生素p阿莫西林/克拉维酸n曾接受过诺氟沙
13、星预防用药者n再发SBP者n先静脉（1g/0.2g，q8h）用药，一旦有效，改为口服（ 0.5g/0.125g，q8h）p关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法p避免使用氨基糖苷类抗生素p关于抗厌氧菌抗生素的使用急性SBP者静脉补充白蛋白p通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损害的重要措施，提高SBP救治成功率p带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质p联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：n肾衰发生率分别是：10% vs.33% n住院病死率分别是： 9% vs.29%肝硬化的病因治疗与SBP的预防p欧美指南几乎没有提及p祛除病因可以改善肝功能p肝功能改善可以增强免疫功能p病因治疗可以预防SBP总 结p肝硬化腹水合并SBP是肝病严重的表现：发生率高，再发 率高，病死率高pSBP的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能 力下降p简便、可行、安全的腹水穿刺是SBP的常规诊断手段p抗生素预防再发SBP是可行和可靠的p抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题p一旦发生SBP应考虑肝脏移植p肝硬化腹水合并SBP应综合处理
