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1、全民健康保險與醫院之關係全民健康保險與醫院之關係黃梅黃梅珍珍 100.12.14100.12.14臺灣衛生統計概況臺灣衛生統計概況土地面積土地面積36,19136,191平方公里平方公里人口總數人口總數23002300萬人萬人6565歲以上人口占率歲以上人口占率10.63% 10.63% GDP GDP 每人每人$16,353$16,353美元美元NHE NHE 每人每人1,1231,123美元美元NHE in GDP NHE in GDP 6.87% 6.87% 平均餘命平均餘命75.6(75.6(男男)/81.9()/81.9(女女) ) 臺灣醫療院所概況臺灣醫療院所概況按權屬別按權屬別公
2、立公立私立私立總計總計醫院醫院82 82 (16.1%) (16.1%) 426 426 (83.9%) (83.9%) 508 508 (100%) (100%) 診所診所461 461 (2.3%) (2.3%) 19722 19722 (97.7%) (97.7%) 20183 20183 (100%) (100%) 小計小計543 543 (2.6%) (2.6%) 20148 20148 (97.4%) (97.4%) 20691 20691 (100%) (100%) 病床數病床數46,633 46,633 (29.3%) (29.3%) 112,289 112,289 (70.7
3、%) (70.7%) 158,922 158,922 (100%) (100%) 健保特約醫療院所數健保特約醫療院所數- -層級別層級別醫學中心醫學中心2323家家區域醫院區域醫院8181家家地區醫院地區醫院378378家家診所診所( (含西醫、牙醫、中含西醫、牙醫、中 醫及中醫醫院醫及中醫醫院) )18,90618,906家家( (其中其中2,1832,183家組成家組成355355個醫療群個醫療群) )醫療保健支出占醫療保健支出占GDPGDP比率比率臺灣社會性健康保險的演進臺灣社會性健康保險的演進1950 1950 勞工保險勞工保險1958 1958 公教人員保險公教人員保險1985 19
4、85 農民保險農民保險1990 1990 低收入戶保險低收入戶保險1995 1995 全民健康保險全民健康保險全民健保之基本精神全民健保之基本精神_ _人人有保人人有保 不論貧富都可參加，平等獲得醫療服務，不論貧富都可參加，平等獲得醫療服務， 以以 集體力量分擔醫療風險。集體力量分擔醫療風險。 全民健康保險開辦前，有近一半人口（以老、全民健康保險開辦前，有近一半人口（以老、 幼為主）沒有任何醫療保險之保障。幼為主）沒有任何醫療保險之保障。 目前納保率已超過目前納保率已超過99%99%，達成全民有保之首要，達成全民有保之首要 目標，不再發生因病而貧、因貧而無法就醫之目標，不再發生因病而貧、因貧而
5、無法就醫之 情形。情形。全民健康保險架構全民健康保險架構全民健康保險特色全民健康保險特色納保納保強制保險強制保險管理管理單一保險人、政府經營單一保險人、政府經營財源財源1.1.以薪資計算保險費以薪資計算保險費 2.2.被保險人、雇主、政府共同負擔被保險人、雇主、政府共同負擔 3.3.菸品捐等補充收入菸品捐等補充收入給付給付1.1.就醫給付範圍全民相同就醫給付範圍全民相同 2.2.就醫需自付部分負擔就醫需自付部分負擔醫療提供者醫療提供者1.1.健保特約醫療院所健保特約醫療院所 2.2.特約率占全國所有醫療院所的特約率占全國所有醫療院所的92%92%支付制度支付制度在牙醫、中醫、西醫基層、醫院各總
6、額下，以論在牙醫、中醫、西醫基層、醫院各總額下，以論 量計酬為主，搭配多元支付制度。量計酬為主，搭配多元支付制度。照顧經濟弱勢族群照顧經濟弱勢族群保費補助保費補助低收入戶低收入戶身心障礙身心障礙老人老人欠費協助欠費協助紓困貸款紓困貸款分期繳納分期繳納愛心轉介愛心轉介醫療保障醫療保障確保重症確保重症 醫療服務醫療服務免除部分免除部分 負擔負擔特約醫療院所家數特約醫療院所家數項目項目西醫西醫 醫院醫院中醫中醫 醫院醫院中醫中醫 診所診所西醫西醫 診所診所牙醫牙醫 診所診所合計合計家數家數48248215153,009 3,009 9,709 9,709 6,173 6,173 19,38819,3
7、88簽約率簽約率100% 100% 93.75% 93.75% 89.90% 89.90% 89.72% 89.72% 96.79% 96.79% 92.13%92.13%資料來源：資料來源：20112011全民健康保險統計全民健康保險統計臺灣健保實施後醫療院所家數臺灣健保實施後醫療院所家數臺灣健保實施後醫療院所病床數臺灣健保實施後醫療院所病床數健保醫療資源使用情形健保醫療資源使用情形重大傷病人口占重大傷病人口占3.56%3.56%，使用醫療費用，使用醫療費用27.13%27.13%。每人平均每人平均全年醫療費用全年醫療費用平均值倍數平均值倍數 全國全國22,798 22,798 1 1 慢性
8、精神患者慢性精神患者81,103 81,103 4 4 急性腦血管病患者急性腦血管病患者89,338 89,338 4 4癌症患者癌症患者136,578 136,578 6 6洗腎患者洗腎患者601,109 601,109 2626呼吸器依賴患者呼吸器依賴患者714,662 714,662 3131血友病患者血友病患者2,729,027 2,729,027 120120全民健保支付制度演進全民健保支付制度演進19951997 1998 1999 20002001 2002 2003 2004 2010？論 量 計 酬論 量 計 酬精 神 科 論 日精 神 科 論 日論 量 計 酬論 量 計 酬
9、+ 論 病 例 計 酬 （ 生 產 ）論 病 例 計 酬 （ 生 產 ）論 病 例 計 酬 達論 病 例 計 酬 達 22 項項牙 醫 總 額牙 醫 總 額論 病 例 計 酬 達論 病 例 計 酬 達 50 項項中 醫 總 額中 醫 總 額論 質 計 酬論 質 計 酬西 醫 基 層 總 額西 醫 基 層 總 額醫 院 總 額醫 院 總 額論 病 例 計 酬 達論 病 例 計 酬 達 53 項項RBRVSTwTw- -DRGsDRGs論 人 計 酬論 人 計 酬現行與醫院管理相關措施現行與醫院管理相關措施醫療服務醫療服務 品質確保品質確保品質資訊公品質資訊公 開開急重症及偏急重症及偏 遠地區的保
10、遠地區的保 障障正確就醫觀正確就醫觀 念的宣導念的宣導異常及用異常及用 藥管理藥管理醫療利用異醫療利用異 常管理常管理藥費支出的藥費支出的 管理管理異常專案管異常專案管 理理加強違規查加強違規查 處處穩定點值穩定點值建立與醫界建立與醫界 的管理平台的管理平台目標點數管目標點數管 理理分級審查措分級審查措 施施建立醫界共同管理之平台建立醫界共同管理之平台局本部局本部_ _總額支付委總額支付委 員會議員會議各季點值結各季點值結 算結果確認算結果確認各季醫療利各季醫療利 用等整體資用等整體資 訊之公開訊之公開各總額執行各總額執行 計畫研擬與計畫研擬與 修訂修訂分區分區_ _各區聯繫會各區聯繫會 議議
11、各分區點值各分區點值 之預估、計之預估、計 算及監控算及監控醫療服務利醫療服務利 用用特殊服務專特殊服務專 案管理案管理全民健保與醫院之關係全民健保與醫院之關係11合約關係合約關係 每三年簽訂合約一次每三年簽訂合約一次 健保局依全民健康保險法規健保局依全民健康保險法規進行支進行支 付費用與醫療利用審查付費用與醫療利用審查 醫院依相關法規與合約提供適當醫療醫院依相關法規與合約提供適當醫療 服務給保險對象服務給保險對象全民健保與醫院之關係全民健保與醫院之關係22夥伴關係夥伴關係 共同服務保險對象共同服務保險對象 協商支付標準協商支付標準 協商總額預算協商總額預算 共同管理醫療利用共同管理醫療利用
12、共同研議特殊照護計畫共同研議特殊照護計畫二代健保改革對醫院經營的影響二代健保改革對醫院經營的影響院所資料揭露範圍擴大院所資料揭露範圍擴大( (財報、品質資訊財報、品質資訊) )最新特材的引進最新特材的引進 差額負擔差額負擔支付方式多元化，強調提升醫療品質及效率，逐支付方式多元化，強調提升醫療品質及效率，逐 步強調醫療提供者之責任。步強調醫療提供者之責任。員工保費分擔方式改變員工保費分擔方式改變 原已分擔員工及眷屬一般保險費的原已分擔員工及眷屬一般保險費的6 6成成 補充保險費：補充保險費：( (每月支付之薪資所得總額每月支付之薪資所得總額- -其其 受雇者之投受雇者之投保金額總額保金額總額) ) 補充保險費率補充保險費率 (2%)(2%)全民健保與醫院面臨挑戰全民健保與醫院面臨挑戰慢性病、老人醫學、長期照護與慢性病、老人醫學、長期照護與 需求持續增長需求持續增長高齡化社會的高齡化社會的 來臨來臨醫療給付範圍緩步擴充醫療給付範圍緩步擴充 支付應具成本效益支付應具成本效益健保財源成長健保財源成長 有限有限趨向保障急、重症醫療趨向保障急、重症醫療 朝包裹支付發展，強調整合醫療朝包裹支付發展，強調整合醫療健保支付政策健保支付政策 重點重點強調實證醫學、醫療品質強調實證醫學、醫療品質醫療品質受到醫療品質受到 重視重視
