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1、讲座放射治疗在早期乳腺癌中的应用王平 宋永春目前在早期乳腺癌的治疗中， 保乳治疗（ ） 已经被广 泛认为是一种安全而有效的治疗方法 。过去 年中进行的大量临床试验 表明： 对于 期乳腺癌患者， 采用保乳手术加术后放射治疗的方案已经成为标 准的治疗方案； 其总生存率及无病生存率均与乳腺癌根治术相等 。保乳治 疗的步骤主要包括： （ ） 原发肿瘤局部切除， 切缘阴性； （ ） 水平腋窝淋巴结 清扫； （ ） 术后全乳照射 和 或局部补量（ ） 。保乳治疗的局部复 发率为 ， 而乳腺癌根治术后胸壁的复发率为 。为期 年的 随访发现， 局部复发率随着时间的延长而逐渐增加， 累积风险每年增加约 。如果术
2、后不进行放射治疗， 则局部复发率明显提高 。虽然目前有 的初诊乳腺癌患者可以选择保乳治疗， 但是由于临床医师 对于保乳治疗的适应证未能很好地理解， 同时也未能够与患者很好地进行沟 通 ， 导致很多患者放弃了保乳治疗的机会。另外， 放弃保乳治疗的原因还 有年龄、 合并症、 放射治疗服务的便捷程度、 患者对放射治疗的恐惧等等， 同时也 有报导认为放射治疗与化疗在时间上的冲突也是其中的原因之一。因此， 在过 去的 年间， 出现了一种新型的早期乳腺癌的治疗模式 保乳术后加部分乳 腺放射治疗（ ， ） 。这种治疗方式为早期乳腺癌的 治疗提供了一种新的选择。它解决了放射治疗和化疗之间的矛盾， 使放射治疗
3、变得更加便捷， 同时保留了保乳治疗的全部优点， 使更多的女性患者拥有了选 择保乳治疗的机会。 保乳手术（ ）在过去的 年间， 早期乳腺癌的术式逐渐由根治性切除术向肿瘤切除术加 前哨淋巴结活检术转变。由于乳腺 光摄影术的早期诊断率不断提高， 乳腺 超在诊断中的地位逐渐明显。影像介导下的细针穿刺技术的不断发展， 以及前 哨淋巴结活检技术的日趋成熟 ， 使得保乳手术得到迅速地发展。同时， 保乳 手术后可获得非常满意的美容效果， 局部复发率也很低 。在保乳手术患者的选择上， 有 个因素应予以注意 ： 第一个因素是详细作者单位： 天津， 天津医科大学附属肿瘤医院放射治疗科中华乳腺病杂志（ 电子版） 年
4、月 第 卷 第 期 （ ） ， ， ， 的病史和物理学检查。应全面评估患者是否能够承受放射治疗， 包括可能出现 的急性和晚期毒性反应。其内容包括患者的年龄、 原发肿瘤的大小、 乳腺癌家 族史、 合并症（ 包括血管胶原性疾病） 、 是否怀孕及既往胸部放射治疗史等。第 二个因素是患者的个人意愿。患者本人对保乳治疗的认知程度， 保留乳房的意 愿， 以及其他社会和经济学因素， 都是有关治疗选择的重要因素。第三个因素 是乳腺 光摄影检查结果。采用乳腺 光摄影检查来评估病变的体积， 以及肿 瘤切除后切缘阴性的可能性。最后一个因素是标本的病理学评价。肿瘤切除 后应确保标本外 的区域内阴性， 即显微镜下无肿瘤
5、细胞存在 。由于美 容效果与切除乳腺组织的体积有关， 所以要尽量避免切除范围过大（ ） 。 除切缘状态之外， 其他病理学因素也与保乳治疗后的局部复发有关， 包括广泛 的导管内成分， 小叶癌， 腋窝淋巴结侵犯水平， 肿瘤的病理学分级， 是否存在淋巴 管或者血管侵犯， 以及肿瘤坏死等。乳腺肿瘤切除术是保乳手术最常用的术式 。但是， 当肿瘤体积相对较大 而患者乳腺体积较小时， 就需要进行象限切除术， 即切除肿瘤所在象限的腺体 组织。这种手术方式常常会影响美容效果。由于淋巴结状态是最重要的预测因子， 因此必须进行 水平的腋窝淋巴 结清扫， 以便进行术后分期， 以及避免腋下复发。肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫
6、 要选择不同的切口， 以减少对上肢功能的影响， 提高美容效果。然而， 腋窝淋巴 结清扫会导致术后并发症的增加， 包括上肢淋巴水肿。在过去 年中， 部分临 床研究表明： 在特定的患者中， 如果前哨淋巴结活检为阴性则前哨淋巴结活检 术可以取代腋窝淋巴结清扫术。虽然目前前哨淋巴结活检术并没有统一的标 准（ 不同的机构， 不同的外科医师采用的方法和选择标准不同） ， 但是它已逐渐 成为国际公认的常规腋窝淋巴结清扫术的替代者（ 因之损伤小， 并发症低） 。 术后放射治疗（ ）乳腺癌保乳术后放射治疗的目的是为了预防局部复发， 而乳腺受照射的 体积应该取决于理论上可能有复发风险的体积 。术后放射治疗主要分为
7、 两种方式： 传统的外照射和 。 全乳放射治疗（ ）大宗的随机临床实验数据表明， 保乳术后的放射治疗可将乳腺局部复发 的风险由 降至 左右 。全乳放射治疗采用的是外照射技术， 总 照射剂量 ， 每日 ， 疗程为 周。由于超过 的局部 复发出现在瘤床位置（ 定义为肿瘤外 的区域） ， 因此通常在外照射 结束后， 对瘤床（ 手术中采用银夹标记） 进行局部补量。瘤床补量通常采用光 子或电子的外照射技术来进行， 而组织间照射技术也可以取得同样的效果。中华乳腺病杂志（ 电子版） 年 月 第 卷 第 期 （ ） ， ， ， 但是， 全乳放射治疗的方法也存在着很多的劣势： 首先， 虽然临床数据显 示局部复发
8、率很低， 但是对于患侧乳腺其他部位的复发几率并没有明显的影 响 。这就提示放射科医师对于要控制的目标而言， 是否有过多的乳腺组织 受到了照射。其次， 采用外照射技术会对临近的解剖结构产生影响， 例如左乳 癌照射时的冠脉血管、 肺以及其他放射敏感的组织 。第三， 患者需要每日 到放射治疗中心进行治疗， 大概需要 周才能完成。较长的治疗时间对于 大部分患者来说比较麻烦， 严重的影响了患者的生活质量 。另外， 虽然治 疗的急性反应在开始的 周内比较小， 但是随着时间的延长就会逐渐出 现， 包括乳腺疼痛、 肿胀、 皮肤脱落及身体疲劳等。晚期的毒性反应（ 治疗后 个月及 个月以上） 包括持续的乳腺水肿、
9、 疼痛、 皮肤纤维化和色素沉着。 另外， 患者还有可能出现肋骨骨折、 肺纤维化、 心脏疾患（ 左侧乳腺癌） 和继发 恶性肿瘤等。 为了解决全乳放射治疗带来的诸多问题， 目前的临床研究着眼于放射治 疗技术的改进， 以提高治疗的有效性及其对患者的吸引力， 同时也保证治疗的 疗效和安全性。从 世纪 年代开始， 世界范围内的学者们对 和加速 部分乳腺放射治疗（ ） 的疗效和安全性进行了研究。 的定义是对手 术切除区域及其临近的乳腺组织进行照射 。 的原理是如果正常乳腺 组织受到的照射剂量非常有限， 则可考虑采用大分割进行治疗， 同时保持较低 的晚期反应。它可以采用外照射或者组织间照射的方式来完成。 则
10、定 义为每日的照射剂量大于 ， 总疗程少于常规放射治疗的 周 。目前文献报道的治疗技术主要包括多导管组织间照射技术、 系统、 三维适形 调强技术及术中放射治疗技术（ 采用 线或电子 线） 等。全乳放射治疗的有效性依赖于在 周的时间内对瘤床进行 甚至更 多剂量的照射， 结果显示 年的局部控制率超过 。因此， 对于 等 新技术来说， 要想达到全乳照射的效果， 那么其等效生物剂量（ ） 也应该 达到相同的程度。目前的研究重点在于确定患者的筛选标准， 准确勾画治疗 靶区， 以及积累长期的临床数据。 多导管组织间照射技术（ ） ： 这是一种将放射源 放置于体内的治疗方法。这种技术在乳腺癌的治疗中有许多优
11、势： 首先， 放射 线直接作用于肿瘤最可能复发的部位。其次， 正常组织受照射的体积小， 因此 减少了可能出现的急性或者晚期反应。最后， 它可以在一个相对比较短的时 间内完成治疗， 对于全身治疗（ 化疗或内分泌治疗） 没有时间上的延迟。多导 管组织间照射技术主要采用低剂量率（ ） 或高剂量率（ ） 两种技术。中华乳腺病杂志（ 电子版） 年 月 第 卷 第 期 （ ） ， ， ， 组织间照射技术在 世纪七八十年代广泛应用于全乳照射后的瘤 床局部补量。随着电子线照射的广泛应用， 这种技术的应用逐渐减少。但是 对于乳房体积较大， 瘤床部位较深的患者， 以及局部复发风险较大的患者， 采 用 技术的效果较
12、好 。 概念的提出使 技术在乳腺癌的治疗 中居于了一个全新的地位。它是在手术中将导管放置在瘤床区域， 放射源 （ 通常为铱 ） 在术后 置于导管内进行治疗， 放置时间最长不能超过手术 后 周 。在 的疗程中， 总照射剂量为 ， 剂量率为 。 组织间照射技术是一种更加现代的后装治疗技术。在过去的 年 间已经基本上取代了 技术 。 技术通常用铱 源（ 直径 、 长 ） 在短时间内对肿瘤区域进行高剂量的照射。由于放射源的直径很 小， 可以轻易的通过导管进行组织间照射， 腔内和血管内照射。采用 技 术的总剂量为 ， 每天治疗次， 单次分割剂量为 ， 在 内完成治 疗 。单次治疗剂量最高不能超过 ， 以减少脂肪坏死的危险， 特别是肿 瘤距离皮肤较近的情况 。 腔内放射治疗（ ） ： 腔内球囊组织间照射技术 是通过将放射源置入一个柔软的球囊
