《病历书写-2012.08培训教材》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写-2012.08培训教材（93页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2010年年3月1日月1日依据依据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定病病历历?病历是指医务人员在医疗过 程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和。包括门（急）诊病历和 住院病历病历是指医务人员在医疗过 程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和。包括门（急）诊病历和 住院病历病 历 书 写?病历书写是指医务人员通过问诊
2、、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、形成医疗工作记录的行为病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、形成医疗工作记录的行为?病历书写是医务人员对患者做出正确诊断和治疗必不可少的重要环节病历书写是医务人员对患者做出正确诊断和治疗必不可少的重要环节?病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范规范的原则的原则病历书写的重要意义?病历是记录诊断与治疗的重要文书，书写系统而完整的病 历是医生必须掌握的一项基本技能病历是记录诊断与治疗的重要
3、文书，书写系统而完整的病 历是医生必须掌握的一项基本技能?完整的病历是患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全 面记录和总结完整的病历是患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全 面记录和总结?完整的病历还体现着医疗质量和学术水平完整的病历还体现着医疗质量和学术水平?完整的病历也是科研和教学工作的重要资料完整的病历也是科研和教学工作的重要资料?在涉及基本医疗保险时，病历是医保付费的凭据之一在涉及基本医疗保险时，病历是医保付费的凭据之一?在发生医疗事故争议时，病历又是帮助判定法律责任的重 要依据在发生医疗事故争议时，病历又是帮助判定法律责任的重 要依据病历书写的基本要求（一）?病历书写应当使用蓝黑墨水
4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求历应当符合病历保存的要求?病历书写应当使用中文病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文?病历书写应规范使用医学术语病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确病历书写的基本要求（二）?病历书写过程中出现错字时，
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修应当用双线划在错字上，保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除掩盖或去除原来的字迹原来的字迹?上级医务人员上级医务人员有审查修改有审查修改下级医务人员下级医务人员书写病历的 责任书写病历的 责任错字错字病历书写的基本要求（三）?病历应按照规定的内容书写，并病历应按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名由相应的医务人员签名?实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构书写的病历，应当经过本医
6、疗机构注册注册的医务人员审阅、修改并签名的医务人员审阅、修改并签名?进修医务人员进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历病历书写的基本要求（四）?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时制记录小时制记录书写格式为：书写格式为：20100306 21:05病历书写的基本要求（五）?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人
7、签字；患者因病无法签字时，同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字?因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知告知患者近亲属，由患者近亲属签署患者近亲属，由患者近亲属签署知情知情同意书。并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患
8、者的法定代理人或者关系人签署同意书同意书。并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书特殊检查特殊检查特殊治疗特殊治疗医疗机构管理条例实施细则第医疗机构管理条例实施细则第88条：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动条：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动?有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗?由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良 后果和危险的检查和治疗由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良 后果和危险的检查和治疗?临床实验性检查和治疗临床实验
9、性检查和治疗?收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗?特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意检查、治疗的医学文书检查、治疗的医学文书内容包括：内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等等输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书
10、是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署况，并由患者签署是否同意是否同意是否同意输血的医学文书是否同意输血的医学文书内容包括：内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期者签署意见并签名、医师签名并填写日期替代医疗方案替代医疗方案替代医疗方案替代医疗方案是指在为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗时，除拟选择
11、的手术、检查、治疗方案外，在诊疗技术规范中是指在为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗时，除拟选择的手术、检查、治疗方案外，在诊疗技术规范中,明确规定可以用于治疗该种疾病的其他可能的治疗方案明确规定可以用于治疗该种疾病的其他可能的治疗方案侵权责任法已于侵权责任法已于2010年年7月月1日开始生效施行，该法第日开始生效施行，该法第55条明确规定，条明确规定，“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险医疗风险、替代医疗方案等情况、替代医疗方案等情况，并取得其书，并取得其书面同意面同意；医务人员未尽到前款义务，造
12、成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”严格执行侵权责任法的相关规定，尊重患者的知情选择权，避免因告知不全面而面临法律风险严格执行侵权责任法的相关规定，尊重患者的知情选择权，避免因告知不全面而面临法律风险医师须在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，与患者及其家属充分沟通、告知医疗风险、替代医疗方案等情况医师须在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，与患者及其家属充分沟通、告知医疗风险、替代医疗方案等情况并书写在手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书相应内容中，患者及家属签字同意后再实施相应的手术、特殊检查、特殊治疗并书写在手术知情同意书
13、、特殊检查、特殊治疗同意书相应内容中，患者及家属签字同意后再实施相应的手术、特殊检查、特殊治疗替代医疗方案替代医疗方案住院病历内容包括?住院病案首页、住院病案首页、入院记录入院记录、病程记录、手术同意书、病程记录、手术同意书、麻醉同意书麻醉同意书、输血治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书病危（重）通知书、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、体温单、医嘱单等医学影像检查资料、病理资料、体温单、医嘱单等入院记录入院记录（一）（一）?入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并
14、对这些资料归纳分析书写而成的记录入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录?可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录入院记录（二）（二）?入院记录入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后应于患者入院后24小时内24小时内完成完成?24小时内入出院记录24小时内入出院记录应于患者出院后应于患者出院后24小时内24小时内完成完成?24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录应于患者死亡后应
15、于患者死亡后24小时内24小时内完成完成再次或多次入院记录要求及内容再次或多次入院记录要求及内容?主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间?现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间（死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况（死亡原因）、 出院诊断（死亡诊断）、出院医嘱、医师签名等内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间
16、（死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况（死亡原因）、 出院诊断（死亡诊断）、出院医嘱、医师签名等24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录入院记录的要求及内容（一）（一）?一般情况：一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等?主诉：主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间入院记录的要求及内容（二）（二）?现病史：现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写?内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料等内容包括发病情况
