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1、急诊胸痛急诊胸痛定定 义义胸痛胸痛（chest painchest pain）：）：原发于胸部或由原发于胸部或由 躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因 多样，程度不一，而且不一定与疾病的部多样，程度不一，而且不一定与疾病的部 位和严重程度相一致。位和严重程度相一致。流行病学流行病学 人群终身发病率人群终身发病率24.6%24.6% 门诊：门诊：1%-2%1%-2%主诉为胸痛主诉为胸痛 急诊：急诊：5%-20%5%-20%主诉为胸痛主诉为胸痛 三级医院急诊：三级医院急诊：20%-30%20%-30%主诉为胸痛主诉为胸痛 120120调度中心：调度中心：25%2
2、5%为胸痛为胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛 就诊的病人有逐渐增加的趋势。就诊的病人有逐渐增加的趋势。病病 因因常见的病因有以下几类：常见的病因有以下几类：vv 炎症性疾病炎症性疾病vv 内脏缺血内脏缺血vv 肿瘤肿瘤vv 机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤vv 自主神经功能失调自主神经功能失调vv 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病vv 其他其他一、炎症性疾病一、炎症性疾病病病 因因vv 胸壁炎性感染胸壁炎性感染 带状疱疹带状疱疹 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 胸壁软组织炎胸壁软组织炎 肋软骨炎肋软骨炎 肋间神经炎肋间神经炎 肩关节周围炎症等肩关节
3、周围炎症等vv 胸腔内脏感染胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等vv 腹腔内脏感染腹腔内脏感染 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等二、内脏缺血二、内脏缺血病病 因因vv冠心病冠心病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死vv肥厚性心肌病肥厚性心肌病vv肺栓塞肺栓塞vv脾栓塞脾栓塞vv主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全vv二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂三、肿瘤的压迫或浸润三、肿瘤的压迫或浸润病病 因因vv原发性肺癌原发性肺癌vv纵隔肿瘤纵隔肿瘤vv骨髓瘤骨髓瘤vv白血病等白血病
4、等四、机械压迫和刺激及损伤四、机械压迫和刺激及损伤病病 因因vv气胸气胸vv纵隔气肿纵隔气肿vv主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨vv夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀vv气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激vv胸部外伤等胸部外伤等五、自主神经功能失调病病 因因vv过度换气综合征过度换气综合征vv心脏神经官能症等心脏神经官能症等六、风湿免疫性疾病六、风湿免疫性疾病病病 因因vv痛风痛风vv皮肌炎皮肌炎vv硬皮病硬皮病vv肩关节病变肩关节病变vv胸肌痛等胸肌痛等七、其他七、其他病病 因因vv腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤vv胃酸反流性食管炎胃
5、酸反流性食管炎vv肋间肌劳损等肋间肌劳损等放射痛放射痛vv内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体 表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 ，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产 生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉， 称为放射性疼痛称为放射性疼痛 vv如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 vv胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背放射性疼痛放射性疼痛心绞痛累及部位心绞痛累及部位临床表
6、现临床表现胸壁病变v 胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。v 带状疱疹: 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹， 继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈 刀割样剧痛或灼痛。v 肋间神经炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以 脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。v 非化脓性肋软骨炎: 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有 压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。临床表现临床表现心血管疾病v 冠心病 心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限 ，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱
7、餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失 急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效临床表现临床表现心血管疾病 v 二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人 服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。 v 主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼 吸及体位变化加重； 病人血压较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及 舒张期杂音；
8、X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT及MRI可确诊。临床表现临床表现心血管疾病 v 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波； 超声心动图可确诊。 v 急性心包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性； 多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂； 体检可发现心包摩擦音。 v 法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴 有相应各类疾病征象。临床表现临床表现 呼吸系统疾病v 胸膜炎 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线
9、附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。临床表现临床表现呼吸系统疾病v 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及 气胸的体征。临床表现临床表现呼吸系统疾病 v 肺栓塞 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸 骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加 剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可
10、因突然胸痛、昏厥休克而死亡。临床表现临床表现呼吸系统疾病 v 纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致 ；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困 难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿 ；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处临床表现临床表现呼吸系统疾病 v 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。v 肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导管造影可确诊。临床表现临床表现 其他v腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引
11、起剧烈的上腹痛，有时也可伴有 下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹 及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴 有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均 具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随 着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电 图、B超等检查有利于鉴别 临床表现临床表现其他v食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛， 食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮
12、助确诊。v 精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。危及生命的胸痛危及生命的胸痛l l急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）l l心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰l l伴有胸部压迫、紧缩感伴有胸部压迫、紧缩感l l放射至颈部、左肩放射至颈部、左肩l l心绞痛持续时间心绞痛持续时间5050岁、岁、CADCAD史）史） 3 3、不典型胸痛、不典型胸痛刺痛（刺痛（22%22%AMIAMI） 4 4、胸膜胸痛（胸膜胸痛（6%6%） 5 5、触压痛、触压痛诊断注意事项诊断注意事项心肌缺血的另类表现心肌缺血的另
13、类表现 1.1. 1/31/3AMIAMI发作时无症状发作时无症状 2.2. 许许多多AMIAMI者表现为：者表现为：呼吸困难呼吸困难静静/ /动，肩、臂、下颌不适，恶动，肩、臂、下颌不适，恶 心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗诊断注意事项诊断注意事项胸痛是否为功能性改变？胸痛是否为功能性改变？ 焦虑症焦虑症胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。 过度换气综合症过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐 。 心脏神经官能症心脏神经官能症胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静
14、息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断体格检查 生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压 等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的 差异，注意有无奇脉； 一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀 、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断 也有一定意义，不应遗漏； 胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往 往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等；诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断体格检查 肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过 清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸 膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义； 心
15、脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强 弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心 血管疾病的诊断； 腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征 等，有助于腹部疾病的鉴别。 其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、 叩击痛等。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查 心电图 X线、CT、MRI检查 超声波检查 血液检查 血管造影检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查 v X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、 纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT 平扫或MRI检查。v 心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电 图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。v 实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞 比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查 v 超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积 液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字 减影或MRI检查。v 其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤 和食管胃疾病的诊断。心肌标记物检出心肌标记物检出AMIAMI标记标记标记标记 物物初初 现现现现峰峰 值值值值持持续时间续时间续时间续时间敏敏 感感特特 异异CK6h24h
