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1、急诊科常见急危重症诊断及急诊处置主讲人：孙小莉急诊科是医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。直接反映了医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平。我国目前急诊科集合了院前急救、急危重患者抢救及不适宜转运的危重患者及监护和需要进一步治疗的患者及及时转运，是集门诊治疗、急救治疗和住院治疗为一体的科室，随着社会发展和制度完善，急诊科将在医院扮演更重要的角色，成为医院面对患者的前沿科室；并且在现今医疗环境下，机遇与挑战并存，更需要急诊科医务人员有极强的职业素质和职业责任心，以完成急诊科日益繁重的医疗护理工作。一、心血管系统：心跳呼吸骤停：心跳骤停是
2、指血流不能自然地流出和流人心脏。呼 吸骤停就是指心(心脏)和肺(肺部)停止活动心脏不搏 动，人停止呼吸。诊断：将左耳置于患者口唇旁，看向患者胸廓，判断胸 廓有无起伏，口鼻部有无气流感，触摸患者劲动脉、股 动脉，判断大动脉搏动是否存在。病因：严重创伤、各种休克、酸碱失衡、电解质紊乱、 植物神经反射异常、溺水窒息、中风、药物过量、心脏 病发、失血、电击、一氧化碳中毒、手术麻醉意外等。急诊处置： 1）立即行心肺复苏 应立即将其取平卧位 1.判断病人意识有无。 2.大动脉搏动有无搏动。 3.观察有无呼吸。 如果以上均没有应判断为心跳骤停，应该立即为患者行CPR（心 肺复苏术）既生命基础支持术 A.开放
3、气道 急救者右手按压前额使头后仰，左手向上举颏。同时用手指去除 病人口和鼻腔中异物。 B.人工呼吸 将患者鼻子捏住，采取口对口人工呼吸。 C.胸外心脏按压 掌根部按在病人胸骨上，位置在两乳连线中点。频率：100次/分 。按压深度45厘米。 每按压30次需做人工吹气2次，连续做5个周期后重新评估病员的 呼吸和循环体征。 与此同时，应立即拨打120求救。2）立即行气管插管术开放气道，连接呼吸机，保证患 者换气功能 3）开放静脉通路，及时应用“心三联”，“呼二联” 等药物复苏。 4）明确病因，在情况允许时，针对病因进行治疗，祛 除病因，达到更好的复苏效果。 5）若复苏成功，待患者生命体征平稳后，及时
4、收住相 关科室，进一步治疗；若持续复苏后患者无生命体征， 应及时与患者家属沟通并及时完善病例及抢救记录，上 报死亡病例卡并将医疗文书报上级医师审核后封存。心律失常：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心 动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触 发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性 室上性心动过速包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电 图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速。心电图表现： 1.心电图示连续3个以上迅速出现QRS波，频率160220次/分 钟。R-R间距相等。 2.动态心电图24小时心率变化，对患者心律失常的
5、定性和定量 诊断均有重要意义。临床表现： 1.心率快，多在160220次/分钟，节律规则。 2.心悸或胸内有强烈的心跳感。 3.多尿、出汗、呼吸困难。 4.持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥， 甚至心衰、休克。 5.突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇 太长，偶有发生昏厥者。 6.刺激迷走神经末梢，可使50%80%PSVT突然中止。 7.心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下 降。治疗方案：1.刺激迷走神经末梢的方法，此法多适用于青年人， 老年人不用。请病人屏气后用力呼气；刺激咽部引起恶心； 指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10秒，如无效再试左侧
6、10秒， 切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作 ；指压眼球，也是先右后左，每次不超过10秒，不能用力过猛 ，否则有引起视网膜剥离的危险。2. 维拉帕米静脉注射，病人2周内未用-受体阻滞药者可作首选 。 3. 毛花苷C（西地兰），预激综合征伴有QRS波宽者禁用。 4.胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射，副作用极少，但较西地兰起效 慢。 5.三磷酸腺苷（ATP）该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用 ，半衰期很短，仅有30秒，故若无效，35分钟后可重复静脉注 射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静 脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。 6. 紧急情况时，如急性心衰、休克等，
7、有条件可用同步直流电复 律。 8.待患者病情平稳后，可嘱患者择期前往转科行射频消融术。心室纤维颤动：心室纤维性颤动是由于许多相互交叉的折返电活动波引起 ，其心电图表现为混乱的记录曲线，在细胞水平,电活动可能还 是存在的,但从心脏整体效应来看并无机械收缩,因而无有效心排 量。心电图特征：QRS-T波消失，呈大小不等，形态不同的心室颤动波，常由室扑 转变而来，波幅0.5毫伏称粗波型心室颤动，0.5毫伏称细波 型心室颤动。 f-f之间无等电位线。 频率在250次/分以上。频 率100次/分者称快速型心室颤动，频率100次/分者称慢速型 心室颤动。 如夹有心室扑动波则称之为不纯性心室颤动 主要临床表现
8、：有意识丧失；心音及脉搏消失；呼吸于数十秒钟后停止；皮 肤、黏膜发绀或苍白；部分患者有短暂抽搐及大小便失禁；多数 患者瞳孔散大。急诊处置： 1）直流电除颤为首选，电击复律的成功率为95%,短期和长期 预后甚佳。 2）利多卡因,镁或-阻滞剂提供保护作用,但利多卡因增加停搏 的危险.对继发性VF,复苏的成功率为30%,复苏成活者住院期死 亡率为70%。 3）其余复律方式同心搏骤停。高血压急症： 高血压危象：高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床 现象，也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上，周 围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。诊断： 1.高血压病史。 2.血压突然
9、急剧升高。 3.伴有心功能不全/高血压脑病/肾功能不全/视乳头水肿、渗出 、出血等靶器官严重功能障碍。临床表现： 1）患者多突然起病，病情凶险，通常表现为剧烈头痛，伴有恶 心呕吐，视力障碍和精神及神经方面异常改变。 2）血压显著增高，收缩压升高可达200mmHg以上，严重时舒张 压也显著增高，可达117mmHg以上。 3）植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足 震颤，心悸等。 4）靶器官急性损害的表现：视力模糊，视力丧失，眼底检查可 见视网膜出血，渗出，视乳头水肿；胸闷，心绞痛，心悸，气 急，咳嗽，甚至咯泡沫痰；尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增 高；一过性感觉障碍，偏瘫，失语，严重
10、者烦躁不安或嗜睡； 有恶心，呕吐；心脏增大，可出现急性左心衰竭。急诊处置： 1.应尽快使血压下降。 2.根据病情选择用药。 3.心电监护。 4.防治脑水肿。 5.抗心衰。 6.恶性高血压往往迅速发生高血压危象，必须积极治疗，根据临 床症状的轻重决定降压速度。病情危急的恶性高血压，舒张压高 于20kPa（150mmHg），需数小时内下降，而处在恶性高血压早 期，病情尚不十分危急，血压可在数天内下降，可口服或间断静 脉给药。 7.合并氮质血症者可请肾脏内科会诊后酌情行血液透析治疗。高血压脑病：高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值 （中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注
11、，毛细血管 压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的 形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。诊断： 1.高血压患者突然出现血压迅速升高，其中以舒张压大于 120mmHg为其重要的特征。 2.临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神 系统异常的表现：突然剧烈的头痛，常伴有呕吐、黑蒙、抽搐 和意识障碍，一般在血压显著升高后1248h内发生。 3.患者经紧急降压治疗后，症状和体征随血压下降，在数小时内 明显减轻或消失不遗留任何脑实质损害的后遗症。临床表现： 急骤起病，病情发展非常迅速。 1.急性肾小球肾炎引起者多见于儿童，子痫常见于年轻妇女，脑 动脉硬化者多
12、见于老年患者。 2.动脉压升高，血压达到250/150mmHg左右才发生，而急性高血 压患者血压未达到200/130mmHg亦能发生高血压脑病。 3.颅内压增高4.意识障碍 5.癫痫发作 6.阵发性呼吸困难 7. 失语、偏瘫、偏盲、黑蒙、暂时性失明等，约32%患者会发生视 物模糊。50%以上的患者出现肾功能不全。 8.头痛 9. 大多数病人具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，谓之为高血压 脑病三联征。急性心肌梗死：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌 坏死。诊断：根据临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态 变化，可作出诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型
13、心 肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（过去 称非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也 要想到本病的可能。常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。临床表现： 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服 硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 2.少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 4.神志障碍 5.全身难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状，表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常 见。 7.心律失常，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易 发生心率减慢、房室传导阻
14、滞。 8.心力衰竭，主要是急性左心衰竭。 9. 低血压、休克急诊处置： 1.监护和一般治疗 吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸， 2.镇静止痛 烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。 3.调整血容量 4.再灌注治疗,缩小梗死面积 5.药物治疗 持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患 者均应口服阿司匹林，未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射 或肝素静脉注射。对无禁忌证的患者应给与阻滞剂。 6.抗心律失常 频发室性早搏或室性心动过速时，立即用利多卡因静脉注射继之持 续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低 或发生室颤时，尽快采用直流电
15、除颤。 7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗 肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性 休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注 8.待患者生命体征平稳后应及时转入转科进一步介入治疗。急性左心衰：急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难 或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因 。诊断及临床表现： (1)疲劳乏力， (2)呼吸困难(3)急性肺水肿：表现为呼吸困难，咳嗽， 泡沫痰，可分为5期： 发病期：症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安，体 检可见皮肤苍白湿冷，心率增快间质性肺水肿期：有呼吸困难， 但无泡沫痰，有端坐呼吸，皮肤
16、苍白，常有发绀，部分病人可见颈 静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。肺泡内肺水 肿期：有频繁咳嗽，极度呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰等症状，体 检发现双肺布满大，中水泡音，伴哮鸣音，并有奔马律，颈静脉怒 张、发绀等表现。休克期：严重患者可进入此期，表现为血压下 降 脉搏细数，皮肤苍白，发绀加重，冷汗淋漓，意识模糊等，此期 肺部啰音可减少，但预后更加恶劣。临终期：心律及呼吸均严重 紊乱，濒于死亡。(4)咳嗽 咳痰与咯血(5)其他症状：左心衰竭时可出现发绀 ，夜尿增多 ，左肺动脉扩张压迫左喉返神经 致声音嘶哑等症状 ，脑缺氧严重者 ，可伴有嗜睡 ，神志错乱等精神症状 ，严重病 例可发生昏迷。 (6)体征：除原有心脏病的体征外 左心衰竭后引起的变化 主要有以下几方面 心脏方面体征：左心衰竭时 一般均有心脏扩大， 肺脏方面体征：阵发性夜间呼吸困难者 ，两肺有较多湿啰音 并可闻及哮鸣音及 干啰音 ，吸气及呼气均有明显困难 ，急性肺水肿时 双肺满布湿啰音 ，哮鸣音及咕 噜音 ，在间质性肺水肿时 肺部无干湿性啰音 ，仅有肺呼吸音减弱 约1/
