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1、目录一、摘要中文论著摘要1英文论著摘要3二、英文缩略语4三、论文，j o 日U 百5材料与方法5实验结果7讨论10结论11四、本研究创新性的自我评价1 2五、参考文献1 3六、附录综j j 苤1 4在学期间科研成绩2 0致谢2 1个人简介2 2中文论著摘要利多卡因或罗哌卡因硬膜外麻醉对B I S 的影响目的观察硬膜外阻滞麻醉的镇静作用，以及硬膜外阻滞复合全麻在手术过程中对于镇静药物用量的影响。材料和方法一、病例选择全麻下行胃肠肿瘤手术的病人4 8 例，其中男2 8 例，女2 0 例，年龄4 0 “ - - “7 0 岁，体重4 8 “ “ - 8 1 k g ，A S A 卜I I 级，无严重
2、的心肝肾等脏器的疾病，无凝血功能障碍。病人随机分为四组：利多卡因硬膜外组( L E 组) ，罗哌卡因硬膜外组( R E组) ，利多卡因静脉组( L I 组) 和咪唑安定静脉组( M I 组) 。二、方法病人进入手术室后，开放外周静脉，给予晶体液5 m l k g 静滴，面罩吸氧3 L m i n ，常规监测心率( H R ) 、血压( B P ) 、血氧饱和度( S p 0 2 ) 、心电图( E C G ) 并监测脑电双频指数( B I S ) 。待病人安静后记录下各项数值作为基础值。L E 组及R E 组病人翻身行硬膜外穿刺( 穿刺间隙因手术不同而选择T 8 L 1 ) ，头向置管3 -
3、4 c r n 。硬膜外试验剂量给予2 利多卡因3 5 毫升，5 分钟后L E 组给予2 利多卡因1 0 毫升，R E 组给予0 7 5 罗哌卡因l O 毫升，1 0 分钟后两组均给予咪达唑仑0 0 3 m g m l 静注，5 分钟后可行全麻诱导插管。L I 组先给予利多卡因0 8 m g m l 静注，1 5 分钟后再给予咪达唑仑0 0 3 m g m l 静注，5 分钟后可行全麻诱导插管。M I组仅于1 5 分钟时给予咪达唑仑0 0 3 m g m l 静注，5 分钟后可行全麻诱导插管。麻醉诱导应用靶控得普利麻从2 u g m l 逐渐调节至4 u g m l ，罗库溴胺0 g m g
4、k g ，舒芬太尼0 3 u g k g 静注。术中依据情况以及利多卡因和罗哌卡因的作用时间，追加硬膜外药物剂量，L E 组每4 5 分钟给予2 利多卡因7 毫升，R E 组每2 小时给予O 7 5 罗哌卡因7 毫升。调节靶控输注得普利麻2 4 u g m l ，使B I S 值维持在4 0 “ - - - 6 0 。三、统计分析方法所有数据采用前后组内对照和组问对照，以均数士标准差( i s ) 表示，统计学方法采用单因素方差分析，用S P S S1 3 0 软件进行统计学处理，P 0 0 5表2 ，四组患者的血流动力学比较( i s )一 L E 组( n = 1 2 ) I 砸组( n
5、= 1 2 ) L I 组( n - 1 2 )M I 组( n ：1 2 )一一一 H R ( b p m )0 m i n5 m i n】5 m i n2 0 m l i n7 2 2 1 l O 5 17 5 3 5 4 - 1 1 3 57 3 2 1 1 2 5 77 8 8 3 + 1 1 1 57 5 2 5 1 0 3 67 6 1 5 4 - 8 5 47 5 1 4 4 - 9 8 57 4 2 1 1 3 2 57 2 5 8 + 1 2 6 57 5 3 2 9 6 87 5 8 4 8 9 57 4 6 8 4 - 1 2 1 27 4 3 3 9 4 57 2 3
6、5 + 10 6 07 2 8 3 + 1 4 2 47 5 2 3 - 4 - 10 0 9M A P ( m m H g )0 m i n5 m i n1 5 m i n9 6 3 5 + 6 2 69 7 7 5 9 7 19 5 3 5 + 1 0 2 59 4 5 3 - t - 7 6 29 2 7 1 1 1 5 89 5 4 5 - t - 7 2 59 4 7 5 4 - 7 3 49 4 5 8 + 8 3 59 1 0 8 + 8 4 79 3 7 1 6 3 69 2 6 4 + 1 2 4 89 3 2 4 + 11 5 42 0 m i n8 7 0 9 + 6 0
7、 1 幸8 8 0 2 9 1 5 “9 3 9 4 + 7 8 19 2 。6 5 + 9 6 8 一注：组内与基础值比较，p 0 0 5二、镇静深度( 一) 单纯硬膜外麻醉L E 组和R E 组组内对照各个时间点的B I S 值均有明显降低( P 0 0 5 ) 。L E 组及R E 组在各时间点的B I S 值与M I 组相比均有明显的降低( P 0 0 5 ) 。M I 组与L I组相比2 0 m i n 有显著差异( P 0 0 5 ) 。表3 ，四组患者的B I S 值比较( i s )一0 m i n5 m i n15 m i n2 0 m i n一一一 L E9 6 7 0 O
8、 。9 58 7 6 0 _ + 4 7 4 * 88 2 8 0 5 2 5 * 枞7 8 8 0 + 5 0 3 事舻I 也L I9 7 5 0 + 0 5 39 1 3 0 + 2 4 5 * 48 6 7 0 + 3 4 0 妒8 1 0 0 + 3 7 7 彬9 7 0 0 + 1 1 19 6 。6 2 1 2 58 8 。3 3 3 6 1 “ 47 8 6 5 5 5 9 #M I9 6 5 0 + 1 3 29 5 8 5 + 1 3 39 4 8 3 3 2 58 4 8 5 + 4 0 4 *一一注：组内与基础值比较，p 0 0 54 组间与M I 比较，p 0 0 5
9、组间与L I 比较，p 0 0 58图l ，四组患者的B I S 值变化图( 二) 硬膜外复合全麻L E 组和R E 组与L I 组和M I 组相比，整个手术过程中维持相同的麻醉深度，显著减少了镇静药物的用量。而L I 组与M I 组相比较没有明显的差异，L E 组与R E组相比较没有明显的差异。图2 ，四组患者的异丙酚用量变化图9讨论单纯硬膜外阻滞下行外科手术的患者，因为精神紧张，往往需要给予镇静药物，了解硬膜外麻醉的镇静作用有助于避免镇静药过量，尤其在年老体弱、呼吸功能不全等情况下，避免过度镇静，更加应该减少镇静药剂量，避免不必要的并发症口1 。硬膜外复合全麻时，全麻药物的用量明显少于单纯
10、全麻时，所以应该避免麻醉过深，以及苏醒延迟凹。硬膜外阻滞的镇静机制：硬膜外阻滞麻醉产生镇静作用的确切机制尚未完全明了。首先硬膜外注射局麻药物可以通过硬膜外的椎旁静脉以及附近静脉等吸收入血而起到与经静脉给药途径一样的作用口1 ，其次可以通过阻滞伤害性刺激及本体感觉的传入以达到镇静的作用H 1 ，还可以通过脑脊液扩散直接作用于脑干和大脑皮层畸1 。传入神经阻滞理论是目前最为普遍接受的。利多卡因静脉注射的镇静机制：利多卡因虽然不是静脉麻醉药，但静脉麻醉时复合应用利多卡因能增强麻醉效能、减少不良反应。这与以下因素有关：( 1 ) 利多卡因有中枢神经系统明显抑制作用，可增强咪唑安定的镇静催眠效果，病人表
11、现镇静和昏睡状态哺1 ；( 2 ) 利多卡因有镇痛作用，静注利多卡因可选择性抑制脊髓C 传入纤维引起的电活动，有报道利多卡因的镇痛效能比普鲁卡因强H 3 。单纯异丙酚静脉注射时，由于外周血管阻力下降、心肌抑制，可使血压下降明显，与利多卡因合用时心率无显著差异；丙泊酚与利多卡因合用时，异丙酚用量减少，但血压下降同对照组无差别，可能利多卡因同异丙酚在心肌抑制及血管扩张上有协同作用。异丙酚诱导前应用利多卡因是一种较理想的诱导方法，临床应用已经显示了两者应用的优越性1 ，但关于利多卡因与异丙酚联合应用的药理学基础尚待进一步的研究。同时由于利多卡因对中枢神经系统有一定的毒性作用，应注意利多卡因的用量，及
12、适量减少异丙酚的用量。丙泊酚靶控输注( T C I ) 系统用于连续硬膜外麻醉患者镇静，起效迅速，且精度高，可控性好，结合脑电双频指数( B I S ) ，对患者镇静深度容易调控n 。2 1 。静脉给药时血药浓度稳定，有利于研究局麻药对全麻药镇静作用的影响口1 。1 0结论经硬膜外给予利多卡因或罗哌卡因都可以显著的降低B I S 值，硬膜外复合全麻组与单纯全麻组相比，明显减少了镇静药物的用量，而且能够维持血流动力学平稳。因此，经硬膜外给予利多卡因和罗哌卡因都有镇静的作用。本研究创新性的自我评价1 硬膜外麻醉复合全麻，可以集两者优点与一体，但需要首先掌握其两者在镇静方面的相互作用，这样才能取长补
13、短，避免不必要的并发症。2 利多卡因和罗哌卡因作为局部麻醉药物，既往的研究都是关注其在局部麻醉，神经阻滞，椎管内麻醉方面的应用，研究其镇痛，甚至肌松作用。但是单纯对照利多卡因和罗哌卡因硬膜外应用时对B I S 的影响在国内尚未见研究报道。本文研究了利多卡因和罗哌卡因硬膜外给药配伍咪达唑仑对B I S 的影响，可进一步明确其在镇静方面的作用，减少麻醉并发症的发生，提高全麻及硬膜外的舒适性，安全性。3 研究结果对临床具有临床的指导意义。参考文献lI S O Y A M AH ，O Z AK IM ，S U Z Ul ( IH1B i s p e c tr a l i n d e xb a s e d c o m p a r i s o no fp r o p o f o ld o s er e q u i r e m e n tc o m b i n e
