神经生理心理学与耳鸣

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1、神经生理心理学与耳鸣神经生理心理学与耳鸣20世纪70年代以前，对耳鸣的研究多拘泥于耳鼻咽喉科学及听力学范畴， 始终难以全面地探讨耳鸣的发生机制或评价耳鸣的诊断与治疗。随着临床医学的发展，耳鸣逐渐成为一个独立的专业，涉及众多临床及基础研究领域，如基础医学、神经科学、 心理学、核医学、临床医学以及听力学等，各学科对耳鸣的研究逐渐深入，使之得到进一步的理解和阐述。1 1 1 1 耳鸣的神经生理心理学说耳鸣的神经生理心理学说耳鸣的神经生理心理学说耳鸣的神经生理心理学说Hazell1是耳鸣神经生理心理学模式(neurophysioIogicaImodel，NBM)的倡导者，这一学说在国际上得到了较为广泛

2、的认同， 本学说较之外毛细胞损伤学说能更好地解释耳鸣的现象，其动物试验结果亦较为完善。耳鸣的产生机制正如Jastrebof 的耳鸣模式图所示2，即听觉系统中不正常的神经活动一旦被皮层下中枢察觉， 大脑皮层即把此作为一个重要的信号而加强对它的感知并作出评价， 随后由于自主神经系统和边缘系统的参与而产生了消极的认识和负面的情绪， 并进一步加强了对耳鸣的关注，随时捕捉注意耳鸣的相关变化；耳鸣的感受会自动产生紧张、心烦和害怕的情绪，而不良情绪状态又会再次诱发对于耳鸣的感知，造成耳鸣和不良情绪之间的恶性循环。耳鸣与心理因素紧密相关，耳鸣可使患者产生一系列心理障碍，心理障碍又可以反过来使耳鸣加重。 患者的

3、心理状态与神经类型均与耳鸣有着不可分割的联系。 心理问题不仅引起情绪的变化还可对耳鸣有所影响， 耳鸣又经过边缘系统对下丘脑的影响对植物神经系统和内分泌腺体的功能产生影响并引发疾病。 耳鸣对下丘脑的影响也可以通过垂体和递质而对免疫细胞起作用来引起疾病， 还可以由大脑影响锥体外系，使骨骼、关节和肌肉功能异常。目前国内已有学者对耳鸣患者进行心理调查，发现225例耳鸣患者中因心理因素引起的耳鸣约占21， 心理因素在耳鸣发病的过程中起着重要作用3。2 2 2 2 耳鸣与听皮层神经的可塑性研究及耳鸣形成机耳鸣与听皮层神经的可塑性研究及耳鸣形成机耳鸣与听皮层神经的可塑性研究及耳鸣形成机耳鸣与听皮层神经的可塑

4、性研究及耳鸣形成机制假说制假说制假说制假说制假说Bartels等4在新近研究中描述了耳鸣形成过程中大脑神经的可塑现象， 提出听觉传导通路交替的传人和输出可视为一连串事件的启动因子，最终在听觉神经系统的中枢层产生耳鸣。 神经系统的可塑性变化包括突触形态变化所产生的异常神经连接。此外，神经的可塑性影响可分为早期转变和后期转变。 静止突触的暴露、 抑制作用的减少和通过轴突的萌发而产生的新连接，在早期是神经可塑性的表现，其结果是造成后续神经活动的蔓延及中枢神经系统超兴奋区域的发展。听觉通路结构中，张力感受区域(耳蜗背核、 下丘和听觉皮层)的重塑过程是神经可塑性的后期表现。可以通过刺激身体感觉系统及视觉

5、系统，对一些患者的耳鸣进行调节。在中枢处于高敏的状态下，听觉中枢若错将自发性放电活动误解为声音，则会产生耳鸣。错觉性疼痛的机制和耳鸣的病理生理过程相近似， 证实了慢性耳鸣是一种听觉错觉的理论。 听觉系统的功能重组和大脑听觉皮层的可塑性特征也可能与耳鸣的形成机制有关。有关耳鸣形成机制的假说甚多。有学者提出主观性耳鸣应为听觉系统外周部分的耳蜗病变所致， 由 v 一氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)介导的传人下丘抑制作用减弱，因而传人听觉的异常信号可能被感觉成耳鸣。另一些学者认为，在耳鸣的形成过程中，外周因素只是初步的起因，而担当主导作用的是耳鸣在听觉传导径路上，

6、反射弧传出和传人神经纤维调控着毛细胞所发放的神经：中动，某一传导径路受损可致反射弧所控制的神经兴奋过度，从而产生耳鸣，此过程与癫痫的状态有相似之处， 因此耳鸣可称为感觉性癫痫，可能发源于脑内的某些部位。通过各级中枢作用而与大脑皮层紧密联系，因此耳鸣是一种中枢现象。总之，诸多临床及实验研究均表明耳鸣涉及多种相关因素。3 3 3 3 耳鸣的核医学及其相关研究耳鸣的核医学及其相关研究耳鸣的核医学及其相关研究耳鸣的核医学及其相关研究目前，临床放射诊疗技术已不断发展和完善，其对中耳及内耳结构的显示越来越清晰。 随着检测方法和手段的逐渐深入和多样化， 现代核医学亦已逐步应用于耳鸣的检测研究。近年有学者将正

7、电子发射断层显像技术(positron emission tomog raPh，PET)及单光子计算机 X 射线断层摄影技术(single photonemission computed positron tomography，SPECT)应用于耳呜的研究，结果显示相关结构与功能之间存在着一定的关系。上述检测技术在提高耳鸣诊断的准确性的同时， 还提供了一些显示耳呜治疗效果的监测系统数据。PET 利用最先进的脑成像技术测定脑部血流及葡萄糖代谢率并经扫描成像， 以此来观察颞横回局部葡萄糖代谢率的改变。 1996年 Arnold 等 首次将 PET 用于耳鸣研究， 提出耳呜与左侧优势初级听皮层的代谢

8、活动增加有关。 此后，Lockwood 等 研究发现，耳鸣响度增强时对侧听皮层脑血流量增加， 反之则减少。 耳呜与听觉系统和边缘系统间的异常构成联系，可导致厌烦情绪产生。耳呜与颞横回、颞上回、颞下回及海马等脑区活动有关。耳呜可能最先产生于耳蜗，随后的病理过程主要是在中枢，PET 测试时耳鸣患者颞叶听觉皮层和大脑局部葡萄糖代谢率增加均提示耳鸣与中枢之间关系密切，PET 测试可为耳呜的研究及疗效判定提供客观指标。除此之外，还有学者应用核医学检测技术发现了一些与大脑神经受体及神经化学研究有关的耳呜特殊临床类型及亚型产生机制的信息， 提出一项新的鼓室内给药治疗耳蜗型耳呜的治疗方案。该研究发现神经保护类

9、药物在控制耳呜方面的作用，并且提出了有关苯二氮卓类缺乏的假说7。关于听觉错觉的神经编码研究表明感知方面存在着特别神经编码的可能性。耳 D-4000 Hz 的慢电磁波在某些部位具有加强的特征，在短时的慢波加强过程中研究 Y 光谱的活动。选择实施脑磁波照射后5分钟的26个耳呜样本及21个对照样本进行研究，结果如下： 暴露于慢波下两组 Y 光谱的活动均有加强；耳鸣患者中 Y 光谱更为明显； 活动主要集中在55 Hz 决定了耳呜的侧别。基于目前和既往的研究结果得出结论，耳蜗损伤或类似于外周输入的去传人作用激发了中枢听觉系统的重组， 并产生了听觉层流高层部分震荡动力学上永久的变化。 这种改变表现为加强的

10、慢波，其结果反映了活动皮质丘脑和皮质边缘的交互作用。这种增强促进并维持了 Y 光谱的活动，相当于对听觉感觉模式的神经编码8。4 4 4 4 听觉敏感和恐声症与耳鸣及耳声发射检测间的关系听觉敏感和恐声症与耳鸣及耳声发射检测间的关系听觉敏感和恐声症与耳鸣及耳声发射检测间的关系听觉敏感和恐声症与耳鸣及耳声发射检测间的关系耳鸣涉及听觉系统和某些脑区的异常，常引起较强的、不易淡化的情绪反应，并伴有不同亚型的听觉过敏现象。在听觉传导通路上最有可能产生耳呜的部位是耳蜗外毛细胞， 应用耳声发射技术可检测其功能， 目的是探讨耳鸣伴蜗性听力减退患者的畸变产物耳声发射(distortion product otoa

11、coustic emission，DPOAE)参数特征，评价耳蜗功能及耳呜的发生起源，了解 DPOAE参数变化对听觉过敏及恐声症的影响9。 样本取842例蜗性听力损失伴耳呜的患者以及21例蜗性听力损失无耳呜的患者。 根据听力学检测结果， 将耳呜患者分为听觉过敏亚组和恐声症亚组以及二种症状均无的亚组。研究结果发现，DPOAE 幅值是评价蜗性听力损失伴耳呜患者的重要参数。耳呜伴蜗性听力损失患者 DPOAE的幅值下降，证实耳蜗外毛细胞受到损伤。相对于“每倍频程两点测试法” 而言， “精细结构测试法”在每倍频程中增加了f2的量，因而可以为研究提供更多的信息。并显示了耳鸣组与对照组之间的差异。DPOAE

12、 的 IO 增长率曲线不能作为评价耳呜伴蜗性听力损失以及听觉过敏和恐声症患者 DPOAE 的唯一参数。听觉敏感对 DPOAE 的幅值有明显的影响， 耳呜组 DPOAE 的幅值基本上皆有不同程度的增长。 至今对于听觉敏感和恐声症尚无肯定的客观检测和衡量方法，亦未完全阐明耳呜与其形成之间的关系，DPOAE 有助于该项研究与耳呜的治疗，具有较好的临床应用前景。5 5 5 5 耳鸣再训练分类法耳鸣再训练分类法耳鸣再训练分类法耳鸣再训练分类法耳鸣的再训练治疗(tinnitus retraining therapy，TRT)亦称耳鸣习服治疗，是基于 Jastreboff 的耳呜神经生理心理学新理念所设计的

13、一种治疗耳鸣的方式， 患者在心理医师和耳科医师的咨询指导与适当治疗下， 打断大脑皮层与边缘系统之间己形成的耳呜反馈的恶性循环圈，降低人体对于耳呜的异常敏感反应，通过对耳呜的认知能力与适应过程的重建， 最终达到治疗耳呜的目的10。 耳呜掩蔽治疗是 TRT 疗法中采用声音治疗的一种有效方法。TRT 要求在治疗开始前，首先采用 Jastreboff 提出的耳呜再训练分类法(tinnitus retraining therapy categories，TRTC)，将耳呜根据轻重程度而分级。针对耳呜再训练分类法，Jastreboff 又提出依据耳呜分类诊断标准来选择适当的耳呜治疗模式，即耳呜诊断治疗分类

14、法(表1)。表1耳鸣再训练分类方法和耳鸣诊断治疗分类法根据耳呜的轻重程度选择适宜的治疗方法， 从心理咨询模式、助听器选配模式到耳呜掩蔽器治疗模式，无论选择那种治疗方式，咨询都是其治疗前不可缺少的必要程序。心理咨询可让患者了解精神紧张与耳呜之间的因果关系， 随时注意有意识地进行自我放松，学会在生活中摸索出一套适合自己的放松调试方法。 听力损失使患者总是处于一个安静的环境中，患者总是尽力地去听， 增加了患耳对耳呜的感知， 并减少了他们对耳呜的适应能力。助听器虽不能掩蔽耳呜声， 但助听器可以让患者较容易地听到更多的声音。一定的声刺激可能会使耳呜加重，亦可能使其减轻，部分听觉过敏患者可经耳呜掩蔽器或噪声掩蔽器治疗收到一定的疗效，因此选择适合于不同个体的个体化治疗方案， 可满足不同层次患者的需求并收到良好的疗效。消极的认识会产生负面情绪，鼓励患者在充分认识耳呜的同时积极治疗，并逐渐适应耳呜。避免寂静，是耳鸣治疗的重要因素。认知重组以及适时和适量的接触声音，可促进患者对于噪声环境的习惯化， 耳呜的认知行为疗法可使耳呜患者在生活质量方面有显著改善，有益于控制耳呜11。