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1、多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 NSAIDsNSAIDs与区域性镇痛技术之重要与区域性镇痛技术之重要今日主题今日主题q多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛更有效安全q多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物q多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石区域镇痛技术是多模式镇痛的基石多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛更有效安全什么是疼痛？什么是疼痛？国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASPIASP）对疼痛的定义是：）对疼痛的定义是：“ “疼痛是一种令人疼痛是一种令人不愉快不愉快的感觉和情绪上的感的感觉和
2、情绪上的感 受，伴随着现有的或潜在的受，伴随着现有的或潜在的组织损伤组织损伤” ”。 由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受正常疼痛感受曲线手术创伤手术创伤刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强 度疼痛反应的敏 感性增强刺激导致的疼 痛强度正常疼 痛反应痛觉敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移痛觉超敏 (hyp
3、eralgesthesia)疼痛强度炎性通路激活是产生痛觉超 敏、异常性疼痛的基础1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏, ,提高痛阈提高痛阈正常疼痛感受曲线刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度疼 痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强 度正常疼痛反应痛觉超敏(hyperalgesthesia)各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏
4、化抑制痛觉超敏、异常性疼痛 是围术期控制疼痛的关键疼痛强度术后镇痛的目的术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念围手术期镇痛新理念qq围手术期镇痛围手术期镇痛 手术后镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应 ，实质是防止外周及中枢敏化的发生，实质是防止外周及中枢敏化的发生qq预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式
5、的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以 求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段qq多模式镇痛（多模式镇痛（Multimodal AnalgesiaMultimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化联合使用不同作用机制的镇痛药物，
6、或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛现在更提倡多模式镇痛qq目的目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用qq提出提出19901990年年DahlDahl等医生在等医生在结直肠手术结直肠手术中中硬膜外（硬膜外（Loc + OpioidLoc + Opioid） + IV NSAIDs+ IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速qq此后，多模式镇痛得到发展此后，多模式镇痛得到发展Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 5
7、18-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.qq现代多模式镇痛的基石是现代多模式镇痛的基石是“ “区域性镇痛技术区域性镇痛技术” ”PCEA, CPNBPCEA, CPNB术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用Loc.Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注qq结合多种药物结合多种药物NSAIDsNSAIDs，COX-2 inhibitorsCOX-2 inhibitors其它药物其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞
8、米松，可乐对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐 定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，GabapentinGabapentin, , Pregabalin, Beta-blockersPregabalin, Beta-blockers现在更提倡多模式镇痛现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155术前 术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓 术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesth
9、esiology 2003; 98:1515围手术期镇痛切实可行围手术期镇痛切实可行术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的 发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3外周神经元背角 脊根神经 节疼痛NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术药物联合镇痛的理论基础药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反
10、应； NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调 以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛多种药物联合镇痛Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇 痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药 物NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂协同作用Concerns Concerns Opioid社会潜在成瘾性的担忧临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用阿片类药物副作用日益
11、引发关注日益引发关注www.painfoundation.org Anesthesiology 2004; 101:21227Clin Tech Equine Pract,2007, 6:126-134 多种镇痛方式联合镇痛多种镇痛方式联合镇痛专家共识对多模式镇痛的推荐专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛 如如: : 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 静脉曲张静脉曲张 腹腔镜检查腹腔镜检查( (1 1) )对乙酰氨基酚和局对乙酰氨基酚和局 麻药伤口浸润麻药伤口浸润 ( (2)2)NSAIDsNSAIDs( (排除禁排除禁 忌证忌证) ) (3)(3)区域阻滞加
12、弱阿片区域阻滞加弱阿片 类药物或曲马多或必类药物或曲马多或必 要时使用小剂量强阿要时使用小剂量强阿 片类药物静脉注射片类药物静脉注射如如: : 髋关节置换术髋关节置换术 子宫切除术子宫切除术 颌面外科颌面外科( (1 1) )对乙酰氨基酚和局麻对乙酰氨基酚和局麻 药伤口浸润药伤口浸润 ( (2)2)NSAIDNSAIDs s( (排除禁忌排除禁忌 证证) ) (3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞( (单次或单次或 持续注射持续注射) )或曲马多或阿或曲马多或阿 片类药物注射片类药物注射(PCIA)(PCIA)如如: : 开胸术开胸术 上腹部手术上腹部手术 大血管大血管( (主动脉主动脉) )手
13、术手术 全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤对乙酰氨基酚和局麻药伤 口浸润口浸润 (2)(2)NSAIDsNSAIDs ( (排除禁忌证排除禁忌证) ) (3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类 或外周神经阻滞或神经丛阻或外周神经阻滞或神经丛阻 滞或曲马多或阿片类药物注滞或曲马多或阿片类药物注 射射(PCIA)(PCIA)阿片类药物是围手术期镇痛基础用药阿片类药物是围手术期镇痛基础用药多模式镇痛效果更优多模式镇痛效果更优Anesth Analg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬
14、 膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良 反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology 2005; 103:12961304围手药物联合镇痛临床获益差别显著围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰） 的发生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score for
15、pain intensity at rest at 24 h (010 cm)急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织(APS)(APS)的新概念的新概念镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。APS组成人员 麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感
16、觉 术前病人情况 镇痛方法药物 手术类型伤口 镇痛泵运行参数 镇痛期间生命指证 术后镇痛运动评分 不良反应及处理 病人的反馈意见 远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念电子化术后镇痛管理新理念多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药( (NSAIDs)NSAIDs) ( (N Non-on-S Steroidteroid A Anti-nti-I Inflammatorynflammatory DDrugs)rugs)qq人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-nonsteroidal anti- inflammatory drugs , NSAIDsinflammatory
