理赔申请书

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1、理赔申请书理赔申请书 报案编号：报案编号： 姓名 是出险人的 证件名称 证 件 号 申 请 人申 请 人 联系地址 电话 姓名 性 别 住院号 证件名称 证 件 号 出险时间 出险地点 出 险 人 出 险 人 出险原因 主险合同号/附险合同号 险种名称 出险人身份(可复选) 被保险人投保人连带被保险人被保险人投保人连带被保险人被保险人投保人连带被保险人被保险人投保人连带被保险人被保险人投保人连带被保险人填写说明： （1）简述出险经过及结果； （2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、 起始日期等； （3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、 给付申请等情况。 出 险 经

2、 过 及 结 果 声明及授权： 1. 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝给付。 2. 本人作为受益人（继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、出险人资料无错漏， 因此产生的法律后果由本人承担 3. 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关出险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公 司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本具有同 等效力。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 受理人签名： 工号： 受理日期： 年 月 日 1 申请人资料申报栏 姓名 身份证号码 与出险人关系 联系电话 指 法 定 定 受 继 益 承 人 人 付款方式选择 说明：1.

3、 全体受益人（或继承人）只能一致选择 A 或 B 付款方式之一； 2. 选择银行转账方式领取的，账户户名必须为受益人（或继承人）本人（18岁以下的为其法定监护人）所有。 保险金付款方式： A 银行转账 B 银行存单 户名 开户银行 活期存折账号 付款方式选择 栏 公司提示： 1. 一份主险合同请填写一份理赔申请书 ； 2. 请各受益人或监护人务必在申请书上亲笔签名； 3. 重大疾病、残疾，医疗保险金的申请人为被保险人本人；身故保险金的申请人为保险合同指定受益人（18 岁以下为其法定监护人） 。若申请人为数人，请在受益人资料栏申报有关资料，并选择一人在申请人栏填报个人资料； 4. 凡申请给付死亡保险金并符合以下情形之一者，根据继承法由被保险人的继承人作为申请人，有关资料可在受益人栏申报； 保险单没有指定受益人的； 指定受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 5. 本公司经调查核实同意给付的，才按受益人指定的付款方式给付保险金； 6. 选择银行转账方式领取保险金的，请务必提供活期存折首页复印件； 7. 公司查询电话：95519。 2