《人工气道管理与呼吸机相关性肺炎预防》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工气道管理与呼吸机相关性肺炎预防（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、特别策划 呼吸机相关性肺炎预防与 编者按 ：重症监护是 中国护理事业发展规划纲要( 2 0 0 5 2 0 1 0年) 中所提 出的重点发展专 科护理领域之一。呼吸机相关性肺炎( v e n t i l a t o r a s s o c ia t e d p n e u m o n i a ，V A P ) 是重症监护病房( ic u ) 内最常见 的医院感染之一 ，可致 患者死亡率 升高、住 院时间延 长、 医疗花费增高及 出院时身体功能状 态差。 近年来 ，V A P的预 防、护理越来越 受到关注，国内外此领域 的相 关专家做 了许多研 究和 实践性的 探 索 ，我 国卫 生部 医院感染
2、标 准专业委 员会正在制 定其预 防 与控 制标 准。 本期特别 策划邀请 了 临床护理专家、医院感染控制 专家、呼吸 治疗师等从 V A P的临床护理、医院感染控制、集柬化护 理 方案、呼吸 治疗 等方 面进行 交流和探 讨 ，以期 让更 多的护理人 员了解此方 面的信 息，通过规 范的预 防、护理手段不 断降低 V A P 的发生率 ，降低 卫生 费用 ，提 高患者的生活质量 。 人工气道管理与呼吸机相关性肺炎预防 李春 燕杨磊 呼吸机相关性肺炎 ( Ve n t i l a t o r a s s o c i a t e d P n e u mo n i a ，VAP)指机械 通气 (
3、Me c h a n i c a l Ve n t il a t i o n，MV) 4 8 h后发生的肺部感染，是 I CU 患者 常 见的严重并发症之一【 。VAP具 有 很高 的发病 率和病 死率 ，有 文献 报道其发病率为 9 7 0 ，死亡率在 2 0 7 5 之间，比无 VAP患者其死 亡率增加 22 5倍_ 3 】 。VAP的发生 ， 可 延长患 者住 院时 间 、增 加患 者住 院费用 。有学者称 VAP为人工气 道相关性肺炎 。本文主要就利用人 工气道的护理技术对 VAP进行预防作 一综述 。 1 人 工气道导 致 V A P 发 生的相 关影 响 因素 1 1 人工气道建立
4、对 VAP影响 进 行有创机械通气患者 ，必须建 立人工气道 。当患者行气管插管后 ， 气 道 发生 很多 改变 ，气道 失去 清除 细 菌作用 ，机 械通气 后数 小时 发生 细 菌定植 ，此情 况将 导致 发生 呼吸 机相关性肺炎等很多并发症 。有学 者将 V AP称为 人 工气道 相 关性肺 炎 ，在整 个机 械通气 过程 中都存 在 VAP发生的风险l 3 _ 。 1 2 口咽部分泌物吸入下气道是发生 VAP的主要原因 人工气道建立后 ，口咽部污染分 泌 物将 在 气 管 内导 管 气囊 上 积 聚 ， 分泌 物将 通过 气囊与 气管周 围缝 隙 误吸入下气道 ，是导致 VAP 的主要
5、 原 因 ，尤 其在人 工气道 建立 后机 械 通气的第一周 。】 。 1 3 气管内导管表面细菌生物膜的形 成 与 VAP 研究证实在 P V C材质 的气管内 导管 ( E n d o t r a c h e a l T u b e ， E T T )表面 细 菌 极 易 黏 附 增 殖 ，形 成 生 物 膜 ( B i o f i l m， B F) 。E TTB F一旦形成就 能保护 其 中的细 菌免受 宿主 免疫及 抗 菌药 物作 用 ，长久寄 殖并 间歇性 外排游 离菌 。而 且这些 富含病 菌 的 ETTBF极易在气道湿化、气流作 用、拍背吸痰 、更换体位等操作中脱 落误吸引起
6、VAP 7 - 8 】 。 1 4 不同人工气道吸引方式对 VAP 发生影 响 作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院护理部，1 0 0 0 2 0 李春 燕 ：护理 邵主 任 ，副主任 护 师 ，首 都 医科 大学 第三 临床护理 学部主任 ，我 国首批 I C U专科护士 ，曾担任 北京市 l cU 委 员会副 主任 委 员，编写 危 重症护 理 专 业规 范化培 训教 程 等 。现任 中华护 理 学会 副秘 书长 、 北京市护 理 学会 副秘 书 长、 北京市 护理 学会 静脉输 液 专业委 员会 主 任 委 员。 加拿大 危 重病学 会 和加 拿大 危 重病 临床试 验组联 合 制定的
7、 以循证 医学 为 依 据 的 预 防 VAP的指南及 CO mb e s等研究结果提示，开放式和 密闭式人工气道吸引对 V A P 发生率均 无影响_ 9 1 。王兰等I 研究 6 7例机械通 气患者密闭式吸引对 VA P发生率的影 响 ，结 果提 示密 闭式 吸引可 以降低 VAP的发生率 ，但密闭吸引装置每 日 中国护理管理2 0 1 0年 1月 1 5 E l第 1 0 卷第 1 期 7 更换与不 定期更换 对VA P的发生无影响。 1 5 不同湿化方式对 VAP发生影响 有 两 个 荟 萃 分 析 提 出 H ME ( He a t a n d mo i s t u r e e x
8、c h a n g e r )的 使用与 VAP发生率减少有关1 ，但 只有 Ki r t o n等研 1 报告 HME对比 HH ( He a t e d h u mi d i f i e r )对于降低 VAP的发生有意义。L e o n a r d o L o r e n t e 等对 l 2 0例超过 5天机械通气患者进 行随机对照研究1 报告 ，使用加湿器 组较温湿交换器组 VAP发生率低。 1 6 气管插管患者 口腔护理对 VAP 发生影 响 据Vi r g i n i a P r e n d e r g a s t 等l l 4 对神 经科 I C U 患者气管插管后口腔卫生 情
9、况及其对 VAP影响的研究报告 ，行 气 管插管时 ，口腔 内革 兰 氏阴性 菌 和酵母菌增加。口腔卫生影响 VAP发 生 ，并受患者 疾病程度 和机械通 气 影响 1 4 1 5 。 2 预防 V A P 发生相关人工气道 管理 技术 2 1 无创通气取代有创通气，避免建 立人工气道 无创通-( N o n i n v a s i v e V e n N a t i o n ， NI V) 是指不通过人工气道( 气管插管 或气管切开) 进行机械通气的方法和 技术。有文献报道【 l I 无创机械通气 技术用 于各种疾病 导致 的急性 呼吸 衰竭 和气 管插 管拔 管后 序贯 通 气 ， 无创机
10、械 通气组患者肺 炎发生率 均 低于非无 创通气组 。基于循证 的文 献资料建议 ，无创通 气可 以降低肺 炎发生率、气管插管率和死亡率 ，其 降低肺炎 发生率 的原 因可能是使 患 者避 免建立人工 气道 ，因人工气 道 的建立对 V AP发生的影响比呼吸机要 大得多I 3 1 】 。 2 2 避免声门下分泌物 ( 气囊上滞留 物 )积聚及积聚后误吸 2 2 1维 持 合 适 的 气 囊压 力 ( C u f f Pr e s s u r e ) ：合适气囊压力 1 1 指能够有 效封 闭 气 囊 与 气 管 间 隙 的最 小 压 力 ，常称 为最小 闭合 压力 ，其对应 容 积称最小 闭合
11、容积 ，通常 采用最 小 漏气技术 和最小 闭合容量 技术确 定 。合 适 的气 囊压力 可 防止 误吸 、 漏气 ，同时减 少气管黏膜 损伤 。气 囊充 气不足 ，可以导致 口咽部分泌 物 的 误 吸 引起 呼吸 机 相 关 性 肺 炎 ( v e n t i l a t o r a s s o c i a t e d p n e u mo n i a ， VAP) l l s 1 。合适 气囊 压力 应 维持 在 2 53 0 c mH Of t ， 2 0 1 。临床中确认气 囊压 力的方法 通常有 指触法 、气囊 压力表测量法( CUf f P r e s s u r e me a s
12、 u r e me n t ，CP M) 、最小闭合容量 技术( mjn j ma 】( r _ d u s i v e v o l u me ，MO V) 和最小漏气技术( mi ni mu m l e a k t e c h n i q u e，MLT) ， 但没有研究确认 CPM 方法比MOV或 MLT更好；且 C P M 方法测量压力受患者体位、导管 位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、 气道 内和胸腔 内压力的影响 1 。 而 指 触 法 虽 然在 临 床 中被 普 遍 推 荐 使 用 ，但 其 确 认 气囊 压 力 并 不 准确_ 2 卜 I 。有研究提示气囊压力大 小改变的周期约
13、4h，更频繁地监测 气囊压力是有 利的l 2 1 ，机械通气患 者应每 8l 2 h测量一次，或是每 日 至少 1次【 。 2 2 2 声门下分泌物吸引：维持理想 气囊压 力可减少误吸预 防 VAP，但 是 ，气囊膨胀 时并不能 与气管 内壁 完全 紧密而形成 一些纵 向皱襞 ，气 道 内分 泌物 可沿 此皱 襞 下行 误吸 ， 所 以维 持理想气 囊压 力 并不能完全 避免误吸 。故及时清除声门下积聚 的分泌物是预防 VAP 的又一重要措 施。 目前临床 中常通 过一种 可吸 引 式气管 内导 管清 除声 门下积 聚的分 泌物 。已有大量临床研究l 2 1 证明SS D 可显著延迟 V A
14、P 发生时间 ，降低 8 C h i n e s e Nu r s i n g Ma n a g e me n t V o 1 1 0 ， No 1 J a n 1 5 ， 2 0 1 0 呼吸机相关性肺炎预防与控制进展 V A P发生率 ，但患者 MV 时间、入 住 I C u 时间，总住院时间及死亡率未 见统计学差异 。 2 3 制备抗菌 E TT，预防 B F形成 随着对 B F 的深入研究和生物材 料 技术的飞速 发展 ，用 抗感染生物 医学材料制作的E T T，在离体实验中 取得 了 良好抗 菌效果 ，但 临床抗感 染效果 欠佳 。理想 的抗感染生 物医 学 材料应 具有 以下性 能
15、 ：广谱 抗菌 作用 ；阻止细菌 BF形成 ；抗菌时间 与 医用材料 的使用 寿命相 当 ；接触 体 液后抗 菌性 能不受 影响 ；不易产 生耐 药菌 。因此 ，含银 制剂被认为 是研 制抗感染生 物医学材料 的首选 物1 2 5 1 。B e r r a L o r e n z o M D l 1 等认为 用含磺胺 嘧啶银 和洗 必泰 的溶 液浸 渍E TT后能显著降低 E T T、气管、支 气管 、肺 组织及 呼吸机 回路 中的细 菌数量，延缓 E T T B F形成，银释放 速度 比前者慢。B e r r a L l t 8 等通过扫 描 电镜发 现机 械通气 2 4 h后 ，普通 E
16、T T上有 BF形成；含磺胺嘧啶银和 洗必泰的 E TT上可见分布不均的非 结 晶样 物质沉积 ；而涂有银 合金薄 膜的 E T T上却未见任何沉积物，无细 菌黏附及 B F形成。2 0 0 6年R e u o 等 人通过多中心 R C T实验再次证明含银 E T T具有 良好的抗感染效果。多数含 银 E TT 抗菌效果的研究仅限于动物 试验，尚需深入研究含银 E T T在临床 中VA P预防的确切作用。 2 4 清除 E TT- BF 彻底清除E T T内分泌物是阻止细 菌黏附、E TT B F形成、预防VAP的 关键所在 。常规 负压 吸痰法不 能完 全彻底清除 ETT 内滞留分泌物，还 会使 已形成的 E TTBF断
