目病历书写

《目病历书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《目病历书写（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 诊断学 第 X 讲 1/12 题目：病历书写病历书写 课时安排（3 课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: 了解病历的概念。 熟悉病历基本要求。 熟悉门（急）诊病历、入院记录、再次入院记录、24 小时内入出院记录、病程记录、同意书、讨论记录书写要求。 掌握住院病历的书写要求。 教学重点与教学难点: 住院病历的书写要求 教学方法、手段、媒介： （教科书、板书、多媒体） 教学过程与教学内容 病历书写病历书写 概念 病历：病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病案：病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案

2、。 病历书写：病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 诊断学 第 X 讲 2/12 病历的地位与作用病历的地位与作用 是患者诊疗的原始资料；是医务人员技术水平评估的依据；是再次就诊时的参考资料。 重要的教学资料； 临床科研的主要素材； 是具有法律依据效力的重要文献。 病历分类病历分类 门诊病历、急诊病历、急诊观察病历； 住院病历； 基本规定基本规定 格式：16 开纸 住院病历格式和表格式 （肿瘤化疗或放疗， 介入治疗，儿科 （A、 B） ，儿童脑性瘫痪康复、肝胆科内镜、新生儿、脊柱外科、精神科、眼科、神经

3、内科、产科等入院记录入院记录） 家庭病床按住院格式 签名在右下方，并冠以职称、全名，清晰可认。 1. 内容客观真实性；描述准确系统性；书写及时完整性。 2.统一规格。 蓝黑、碳素墨水钢笔书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用油水的圆珠笔。 中文和医学术语。通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、诊断学 第 X 讲 3/12 疾病名称可用外文。 书写正规、文字清楚简练、术语准确、标点符号正确、卷面整洁。双线划错字。 3. 按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书定的病历应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签各。 进修人员认定后书写。 上级医务人员有权审查

4、修改下级医务人员书写的病历。修改后签名并注明日期，并保留原记录清楚可辨。 4.急危重病人因抢救未能及时书写病历的，在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 5.按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） （或保护性医疗措施时） ，签字如下：本人、法定代理人（不具备完全民事行为能力） 、近亲属、关系人、医疗机构负责人、被授权的负责人。 门（急）诊病历门（急）诊病历 1、内容：内容： 门诊病历首页（门诊手册封面） 病历记录本 化验单（检验报告） 诊断学 第 X 讲 4/12 医学影像检查资料等。 门诊病历首页门诊病历首页 姓名、性别、出生年月、

5、婚姻、 民族、职业（工种） 、工作单位、现住址、 药物过敏史 门诊手册封面门诊手册封面 姓名、性别、年龄、 工作单位、现住址、 药物过敏史 初诊：初诊：就诊时间、科别、主诉、现病史，既往史、阳性体征和必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见、医生签名； 复诊：复诊：就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医生签名； 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟具体到分钟。 由接诊医师及时完成，抢救危重患者应书写抢救记录。急诊观察室的患者应书写留观期间的观察记录。 住院病历书写住院病历书写 内容：内容： 住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、 化验单、医学影像检查资料、

6、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 诊断学 第 X 讲 5/12 麻醉记录单、手术及手术记录单、病理资料、护理记录、出院（死亡）记录、病程记录（抢救记录） 、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录。 入院记录要求及其内容 1.一般项目: 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业（工种） 、出生地、现住址、入院日期、记录日期。 2.主诉:就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。 3.现病史:围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。 1).起病情况 2).主要症状： 3).病情发展与演变: 4).伴随症状: 5).诊疗经过: 6).一般情况: 身患两种疾

7、病分清主次： 1、与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病在主诉、现病史后另起一段记录。例冠心病+慢性支气管炎 2、一种病为入院主要原因而其他病无症状，则另写一段简要描述。 3、两种病均要治疗，则按先后次序详细描述。 诊断学 第 X 讲 6/12 4.既往史: 一般健康状况、 与现在疾病有关病史详细问 传染病史、预防接种史、 外伤手术史、输血史、 药物过敏史、长期用药史 入院记录要求及其内容 5.个人史: 出生、迁居及居住时间； 生活饮食习惯，烟、酒、生鱼等嗜好； 劳动、职业与毒物接触史、疫水接触史； 重大精神创伤史。 性病冶游史 6.月经史 7.婚姻史及生育史 8.家族史: 家庭成员的健康情

8、况及死亡原因； 家族有无类似疾病 遗传疾病、传染疾病； 体格检查 分别从一般状态到神经系统检查按视、触、叩、听诊的检查顺序诊断学 第 X 讲 7/12 描述。 最后记录专科情况。 辅助检查结果。 检查日期及机构。 初步诊断：根据患者入院时情况综合分析作出。诊断为多项时应分清主次。 医师签名。 入院记录要求及其内容 初步诊断：包括病因、病解、病理、功能状态、有无并发症等方面。 写出诊断依据有关鉴别诊断。 诊断多于一个时，按主次列出，与主诉有关的病列在前面(原则：主病先，次病后；本科病先，他科病后)。并发症和/或合并症列于主要疾病之后。 诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、类别； 初步诊断

9、记于病历纸右半侧。 再次入院记录要求及其内容再次入院记录要求及其内容 定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。 特点： 主诉为本次入院的主要症状和时间； 现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。 诊断学 第 X 讲 8/12 住院号同；一般资料每次入院都需重写；其它病史可见第一次入院记录。 24 小时内入出院记录小时内入出院记录 概念概念：不足 24 小时出院的书写。 内容内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院医嘱、医师签名。 24 小时内入出院死亡记录小时内入出院死亡记录

10、概念概念：不足 24 小时死亡的书写。 内容内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、 死亡原因、死亡诊断、医师签名。 病程记录病程记录 定义： 继住院志之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交、接班记录、转科记录、阶段小结（交班及转科记录可替代） 抢救记录 会诊记录 术前小结、术前讨论、麻醉记录、 诊断学 第 X 讲 9/12 手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录 病程记录-主要内容： (1)病情变化情况：新症状、体征，并发症、病情分析及今后诊

11、疗和计划。原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，均应说明理由。 (2)重要的辅助检查及临床意义： (3)上级医师查房意见。 (4)会诊意见，医生分析讨论意见。 (5)诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。 (6)向患者及近亲属告知的重要事项。 病程记录-要求： 首次病程记录首次病程记录入院后 8 小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程记录日常病程记录： 由医师、实习医务人员、试用期内医务人员书写； 标明日期，另起一行记录； 危重病人每天至少一次，时间具体到分；病重者至少 2 天一次；病情稳定者至少 3 天一次；慢性患者病情稳定至少 5 天一次。

12、 上级医师查房记录： 主治医师首次查房记录于入院 48 小时内完成；查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊断学 第 X 讲 10/12 诊疗计划。 科主任或具有副主任医师以上专业业技术职务任职资格医师查房记录：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见。 同意书-要求： 相关情况、 名称、原因及目的、 可能出现的并发症及风险、 患者签名、医师签名。 出院（死亡）记录出院（死亡）记录 出院（死亡）后 24 小时完成，死亡具体至分。 入院日期、出院（死亡）日期 入院情况、入院诊断、诊疗经过 出院（死亡）诊断、出院情况（死亡原因） 、出院医嘱 医师签名

13、 讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上的专业技术职务任职资格的医师主持。 日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、记录者签名； 讨论意见： 病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准 病历分型病历分型：将住院患者入院时病情的轻重程度、诊疗技术的复杂程诊断学 第 X 讲 11/12 度和时限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。 用途：用途： 明确病情、增强服务意识； 作为质量控制的依据； 作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的基础。 病例分型标准： A 型：凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。 B 型：凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。 C 型：凡病种或病情复杂；

14、或有复杂的合并症，病情较重的急慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。-疑难重症病例疑难重症病例 D 型：凡病情危重，随时有生命危险。-危重病例危重病例 病例分型的确定及变更：病例分型的确定及变更： 1、由住院医师依据入院时诊断和病情而定； 2、记录在首次病程记录中； 3、病例分型如入院时因潜伏或病理改变而未能正确判断，可经上级医师修改，并签名确认。但不包括住院扣病情新变化或诊治失误而发生的变化。 病例医疗缺陷分度标准：病例医疗缺陷分度标准： 1、重度：严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重后果。 2、中度：影响及时论断和治疗，延长疗程；违规导致可愈性损伤，增加痛苦；遗漏重要医疗记录存在潜在医疗隐患。 诊断学 第 X 讲 12/12 3、轻度：存在医疗缺陷，未造成不良后果。 病例医疗缺陷种类：病例医疗缺陷种类： 病历缺陷： 诊断缺陷： 治疗缺陷： 手术、麻醉缺陷： 抢救缺陷 医院感染 医疗缺陷分级标准：医疗缺陷分级标准： 优 0-5 个轻度缺陷 良 1 个中度缺陷；或 6-9 个轻度 中 2 个中度缺陷；或 10-15 个轻度 低 3 个中度缺陷 劣 1 个重度缺陷 思考题或作业题 说出病历基本要求？ 说出门（急）诊病历、入院记录、再次入院记录、24 小时内入出院记录、病程记录、同意书、讨论记录书写要求？ 写出住院病历的书写要求？