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1、中心靜脈導管照護指引 15腫瘤護理雜誌 第十一卷增訂刊中華民國一年十二月癌症病人常用中心靜脈導管 臨床照護指引張黎露 張文 周文珊 林思岑張黎露：醫療財團法人辜公亮和信治癌中心醫院護理進階教育中心主任張文：醫療財團法人辜公亮和信治癌中心醫院護理長周文珊：醫療財團法人辜公亮和信治癌中心醫院護理長林思岑：醫療財團法人辜公亮和信治癌中心醫院護理師摘 要癌症病人在治療期間通常需要一條可靠的中心靜脈導管以幫助病人接受各項治療，像是化學治療、一般點滴、抗生素，全靜脈營養或輸注血品等，其中化學治療藥物（尤其是起皰性化學治療藥物） 和全靜脈營養須經由中心靜脈導管給予以避免萬一藥物外滲時所造成的嚴重傷害。本指引
2、針對台灣癌症病人常用的三種型態的長期導管包括Port-A、Hickman導管、和PICC，搜尋近十年的國內外文獻以及照護指引，經過系統性的評選，找出最新而且有實證根據的資訊，加以歸納整合，根據護理人員熟悉的護理過程書寫以期貼近臨床照護工作，成為一份容易閱讀和查詢的指引，以提高臨床的實用性。本指引的建議除了經過系統性的查證之外並且經過國內專家的共識，本指引清楚列出對於照護的建議並且也解釋各項建議的內容。由於第一線醫護人員都可能提供導管照護，因此本照護指引同時也可以提供建議給其他醫療團隊的成員做為病人照護時決策的參考。關鍵詞： 癌症、中心靜脈導管、指引。受文日期：民國100年10月1日；修改日期：
3、民國100年11月20日；接受刊登：民國100年12月15日 通訊作者、地址：張黎露，11259台北市北投區立德路125號 電話：（02） 28970011轉3060 電子信箱：changkfsyscc.org16 腫瘤護理雜誌腫瘤護理雜誌 第十一卷增訂刊中華民國一年十二月前 言護理人員在靜脈導管的照護一直扮演重要的角色，包括協助病人選擇合適的導管、病人教育、導管置入處的照護、導管功能的維護、併發症的預防和處理等。本指引的目的是希望提供有實證依據的照護原則以支持臨床護理師提供適當的導管照護及維護病人的安全和照護品質。本指引主要使用對象是所有的護理人員，包括醫院、社區或其他長期照護機構，只要有提
4、供中心靜脈導管照護之需求者均可含括，當然這個指引也提供有建議給其他醫療團隊成員，例如臨床醫師等，做為病人照護決策的參考。本指引針對台灣癌症病人常用的三種型態的長期導管包括Port-A、Hickman導管、和週邊置入中心靜脈導管（peripheral inserted central cathether, PICC） ，搜尋近十年的國內外文獻以及照護指引，經過系統性的評選，找出最新而且有實證根據的資訊，加以歸納整合，根據護理人員熟悉的護理過程書寫以期貼近臨床照護工作，成為一份容易閱讀和查詢的指引。由於成人和小孩在照護考慮上還是有些差別，為了避免使用者混淆，因此本指引只針對成人病人的照護做建議，雖
5、然是癌症病人的照護指引，但內容仍然適用於一般病人。本指引之建議旨在提供醫護人員在特定狀況下作出適當照護決策，也可以做為醫院修訂機構照護標準時的參考文獻。中心靜脈導管照護指引發展過程本指引的發展首先經由系統性搜尋，資料蒐集包含PUBMED、EBSCOhost檢索平台（包括：MEDLINE、CINAHL、Cochran資料庫） 、The Cochrane Library等資料庫，時間限定於2001年01月至2011年3月期間，語言限制以英語為主，族群界定於年齡大於18歲接受中央靜脈導管置入之成人癌症病人。搜尋關鍵字為“central venous catheter”、“cancer”、“oncol
6、ogy”、“care”、“maintenance”、“complications”等，以PICO（Population、Intervention、Comparison、Outcome） 為導引確立常見問題和文獻搜尋的方向。經以上系統性搜尋所找到的文獻與臨床指引，再經由系統性回顧進行篩選以找出最適切之文獻。所採用的文獻證據等級（Level of Evidence） 是根據蘇格蘭聯合學會指引（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN） 所發展之標準，臨床指引的評估則是根據指引評估工具AGREE（Appraisal of Guidelines
7、 Research and Evaluation in Europe） 。本指引內容之建議強度為A、B、C三個等級，分別代表建議等級A（建議基於高度的證據且專家一致共識）、建議等級B（建議基於低度的證據且專家一致共識）、和建議等級C（建議基於低度的證據且專家大部分有共識）。名詞定義中心靜脈導管本指引中之中心靜脈導管（Central Venous Access Device, CVAD） 指的是成人癌症病人最常使用之中心靜脈導管，包括：隧道型之中心靜脈導管（如Hickman） 、皮下置入型之中心靜脈導管（如Port-A） 以及週邊置入中心靜脈導管（如PICC） 。中心靜脈導管照護指引 17腫瘤護
8、理雜誌 第十一卷增訂刊中華民國一年十二月圖一 指引架構18 腫瘤護理雜誌腫瘤護理雜誌 第十一卷增訂刊中華民國一年十二月附加裝置附加裝置（Add-on devices） 包括靜脈輸液套、延長管路、三路活塞、免針式連接裝置、一般注射帽以及正壓注射帽。指引架構導管照護指引的主架構（見圖一） 分為：1)病人評估，包括輸液種類、治療計劃、身體評估、自我照顧能力和病人意願評估；2)導管選擇，包括Port-A、PICC、和Hickman Catheter；3)預防處置，包括醫護人員教育、執行中心靜脈導管照護群集、導管端位置的確認、和病人教育；4)功能維持和照護，包括一般功能維護（管路固定、敷料、附加裝置、自
9、中心靜脈導管抽血、沖洗、封管與導管破損、導管移除、記錄） 和合併症處理（感染、阻塞與血栓、靜脈炎、導管滑脫與移位、浸潤與外滲） 。指引的內容除了導引臨床護理人員照護中心靜脈導管的標準外，並且涵括臨床常見的導管問題處理以期回答護理人員的各種臨床問題。指引內容一、 評估病人接受治療前建議先完成五個評估步驟，以決定病人是否需要建立中心靜脈管路和選擇適當的導管型態。建 議建議等級第一步驟：確認輸液特性是否需要中心靜脈導管1. 輸液的PH值5或9。1A2. 輸液的滲透壓500 mOsm/L。1A3. 起皰性或刺激性。1A第二步驟：確認治療計劃1. 短期（小時天） ：週邊靜脈導管。1,2A2. 中期（6天
10、6個月） ：PICC、Port-A 或Hickman。1,2 A3. 長期（1個月1年以上） ：PICC、 Port-A或Hickman。1,2A第三步驟：病人身體評估1. 週邊循環。1B2. 血管狀態。1B 3. 心理狀態。1B4. 皮膚完整性。1B 5. 日常活動狀態。1B6. 肥胖。1B 7. 體液飽和狀態。1B8. 過去病史。1B 第四步驟： 評估病人家庭社會支持系統與自我照 顧能力1. 社區醫療照護支持系統，例如：日 間照護、居家護理或診所。1B2. 家庭支持系統/主要照顧者。1B 3. 病人有能力執行管路維護與照護。1B4. 經濟能力。1B 第五步驟：病人的意願1. 評估病人生活型
11、態，是否為導管移 位或阻塞的高危險群。1B2. 身體心像的改變和適應。1B 首先，需決定輸液的特性是否需要經由中心靜脈導管給予。當靜脈輸液的酸鹼值和滲透壓值和血液不同時，容易刺激血管內皮細胞而造成損傷，進而形成化學性的血栓，當血管愈粗時，輸液被血液稀釋度愈高，對於血管的刺激性就相對減低。因此當輸液的滲透壓超過500 mOsm/L或pH值大於9或小於5時，應該經由中心靜脈導管輸注。除此之外，具刺激性之化學治療藥物建議應由中心靜脈導管給予，尤其是起皰性的化學治療藥物，為了避免藥物外滲時所造成中心靜脈導管照護指引 19腫瘤護理雜誌 第十一卷增訂刊中華民國一年十二月的重大傷害，應建議病人於治療期間建立
12、一條可靠的中心靜脈管路。第二步是評估病人的治療計劃，包括治療時間長短和治療頻率。當病人接受短期治療而且輸液的pH值和滲透壓值適當（見第一步驟） ，且病人的週邊血管情況良好時，可以選擇週邊靜脈導管。2 但是當病人需要接受長期持續性或間歇性的輸液治療，即使輸液的評估可以經由靜脈導管給予，仍需考慮病人的舒適性和周邊血管的保護，可以考慮建立中心靜脈導管。2第三步驟為病人身體評估，評估的要件如下：1. 週邊循環評估周邊血管循環，是否有感覺異常或是肢體腫脹的情況，例如：乳房切除術、腫瘤切除術、淋巴結廓清術、中風或透析瘻管等所造成的循環問題。2,32. 血管狀態選擇合適的靜脈。23. 心理狀態評估病人的支持
13、系統和精神狀態。14. 皮膚完整性評估是否有現存的傷口、感染、血栓、手術或放射線治療的部位等。35. 日常活動狀態依生活型態選擇適合的導管，如木匠或高爾夫球手常有手臂的過度運動（伸展、重複動作） ，如果使用PICC可能會有導管移位或阻塞的高風險。36. 肥胖是否造成靜脈難以辨識或觸摸。17. 體液飽和狀態水分飽滿會增加靜脈壓，讓靜脈的可見度更加清晰。48. 過去病史評估過去靜脈穿刺的病史、機械性併發症的風險等；裝有心臟節律器的病人，需考慮放置中心靜脈導管的位置（最好是對側） ，但若必須選擇同側時，PICC是最安全的選擇。2 除此之外，病人有以下情況者建議選擇PICC：手臂或肩膀曾經受過傷或曾經
14、手術，5 有氣切口的病人，放置PICC的過程傷口較不易被鼻腔或口腔分泌物所汙染。6當然，最後還需要評估病人的意願、自我照顧的能力、社會支持系統和經濟能力等以協助病人選擇最適當型式的靜脈管路，這些評估有助於病人在日後的適應和持續照護。二、 導管選擇經由完整的病人評估後，醫護人員必須充分瞭解癌症病人常用中心靜脈導管包括Port-A、Hickman、和PICC等三種導管的特性、適應症以及相關注意事項，才能給予病人充分的教育和資訊以幫助病人做最好的選擇。(一) Port-APort-A是完全植入體內的靜脈通路系統，可以提供長期安全的靜脈通路。Port-A須以手術的方式植入胸壁上的皮膚下，7 它包含圓盤
15、和導管部份，圓盤的直徑和高度依製造廠商而有所不同，一般常見的直徑約23公分，高度約2公分。圓盤中間有封閉性矽質的橡皮，周圍則是金屬材質，可容納約1.52 ml液體（依各家製造商有所不同） ，圓盤旁接著一條矽質柔軟的導管，導管留在體內的長度會因為病人的體型而有所差異，一般約留20公分左右。導管末端必須在上腔靜脈（superior vena cava） 的位置，建議在上腔靜脈的下三分之一處。3,820 腫瘤護理雜誌腫瘤護理雜誌 第十一卷增訂刊中華民國一年十二月1. 適應症：(1) 適用於需要中、長期使用靜脈輸液治療的病人，包括輸血、抗生素、化學藥物、注射高濃度靜脈輸液（如高蛋白和全靜脈高濃度營養劑
16、） 等。(2) 輸液條件符合中心靜脈導管的適應症。(3) 病人年齡較小、活動量大、工作以及運動特性。(4) 病人個人喜好，不願意身上裝置外露導管者。2. 放置方式：以局部麻醉於手術房中放置，植入過程中有可能發生導管尖端位置不適當、扭結或氣血胸，導管植入後30分鐘內病人需接受胸部X光攝影以確認導管位置以及手術相關併發症。7,9,103. 導管放置後的注意事項：(1) 依醫囑可以使用止痛藥物。(2) 觀察傷口是否有出血、紅腫或感染的徵象。(3) 手術傷口未癒合和縫線尚未移除時，傷口勿碰水。4. Port-A穿刺與沖洗：(1) 需使用專用針頭（non-coring needle或huber needle） 以無菌方式進行Port-A穿刺，穿刺後需確認有無回血和推注生理時鹽水時是否有阻力。(2) 應依據病人和輸液的性質選擇彎針的尺寸（常用的Port-A專用彎針尺寸為22號及20號） ，同時需評估病人所裝置Port-A的深度以選擇彎針的長度（常見的Port-A彎針長度為0.75吋、1吋及1.5
