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1、应力松弛应力松弛/SPS/SPS矫形器技术术后早矫形器技术术后早 期和中后期患者应用及案例期和中后期患者应用及案例南京医科大学第一附属医院康复医学中心 陆晓骨折定义骨折定义 Fracture：骨或骨小梁完整性和连续性中断 分类 闭合性；开放性 稳定性；不稳定性 外伤性；疲劳性；病理性 不完全性；完全性；诊断诊断 病史： 体征： 专有体征（畸形、异常活动、骨擦音骨擦感） 其他体征（疼痛、肿胀、功能障碍） X线或CT骨折后骨折后临床临床处理处理骨折的愈合过程骨折的愈合过程 未处理的骨愈合 不稳定情况下的骨愈合 绝对稳定情况下的骨愈合 相对稳定情况下的骨愈合骨畸形愈合骨畸形愈合不稳定情况下的骨愈合不
2、稳定情况下的骨愈合 炎症期（inflammation） 软骨痂期（Soft callus） 硬骨痂期（Hard callus） 再塑形期（Remodeling）绝对稳定情况下的骨愈合绝对稳定情况下的骨愈合 通过手术坚强内固定达到绝对稳定 直接骨愈合 仅有少量骨痂或无骨痂愈合 骨小梁直接跨越骨折部相对稳定情况下的骨愈合相对稳定情况下的骨愈合 通过手术弹性内固定达到相对稳定 有部分骨痂生成，故强度较大 有部分直接愈合因素，恢复快 有部分应力，促进愈合骨折后常见的功能障碍骨折后常见的功能障碍 损伤后或手术后炎症反应和肿胀 肌肉萎缩和肌力下降 关节功能障碍和关节稳定性下降 骨强度下降 整体机能下降 日
3、常生活活动能力下降 心理障碍炎性反应和肢体肿胀炎性反应和肢体肿胀临床表现：红、肿、热、痛； 病理表现：炎症反应肢体肿胀多由血管壁弹性减弱、运动减少致肌肉的 “唧筒”作用减弱所产生的血液回流障碍所致局部肌肉萎缩和肌力下降局部肌肉萎缩和肌力下降正常人上肢长臂石膏 固定一月，握力可 下降44%； 原因：肢体被固定时， 肌肉收缩大为减少， 神经的向心及离心 冲动减少，神经的 轴索流变慢，神经 对肌肉的营养作用 减少以及制动时局 部组织血流减少关节活动障碍关节活动障碍原因：关节周围纤维组织的挛缩关节内外组织的粘连关节囊、韧带、肌腱和疏松结缔组织挛缩关节内结构异常骨强度降低骨强度降低原因失去应力负荷；骨组
4、织血液循环受 到影响，引起骨质 疏松。肌腱、韧带附着处 骨质疏松更为明显， 表现为粗暴的被动 活动则可能造成撕 脱性骨折。关节稳定性减弱关节稳定性减弱原因：部分肌肉萎缩、肌力下降，吸收及缓冲应力的能力 减弱，使韧带失去保护和支持，而容易损伤整体机能下降整体机能下降长期卧床引起坠积性肺炎、压疮、便秘、 尿路感染及静脉血栓形成等日常生活活动能力下降日常生活活动能力下降局部制动卧床休息关节活动受限肌力下降心理障碍心理障碍焦虑 抑郁康复评定康复评定骨折对位对线，骨痂形成情 况，有无 延迟愈合或不愈合，有无假 关节，畸形愈合，有无感 染，血管神经损伤， 骨化性肌炎2.关节活动度关节活动度3.肌力肌力4.
5、肢体长度及周径肢体长度及周径5.感觉功能感觉功能6.ADL能力能力康复治疗康复治疗外伤炎症期康复治疗外伤炎症期康复治疗外伤后外伤后2-32-3周之内周之内在麻醉清醒后立即指导患者开始进行在麻醉清醒后立即指导患者开始进行患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动消除肿胀（向心性手法按摩，肌内效贴等）消除肿胀（向心性手法按摩，肌内效贴等）未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动 固定区域的肌群进行等长收缩（静力性收缩：固定区域的肌群进行等长收缩（静力性收缩： TENSTENS法则）、肌电反馈电刺激法则）、肌电反馈电刺激 股骨干骨折后
6、股四头肌静力性收缩 固定区域的关节活动固定区域的关节活动-内固定好，术后2-3天开始CPM，每天68小时的连 续被动运动，速度为 20/s，每周期45s。运动范围从小 到大，视患者耐受情况每天增加10度，达到关节应有的 活动度为止。 固定区域的关节活动固定区域的关节活动： 骨折涉及关节面，固定4周后，去固定主、被动活动 理疗： 直流电钙离子导入，促进骨愈合 中频电刺激，预防肌萎缩各种热疗：改善血液循环，促进消炎、消肿及组织 修复。TENS：止痛JASJAS在早期康复中的应用在早期康复中的应用固定小范围运动静态持续关节牵伸传统术后固定传统术后固定传统术后固定：石膏固定弊端：骨关节活动障碍、肌肉萎
7、缩 复位+内固定的患者，不需要绝对制动，允许 小范围活动合适的合适的 设备？设备？JASJAS固定固定作用：关节制动并维 持小范围的关节运动案例案例2012年10月2014年2月，南京医科大学第一附属医院 肘关节手术患者20例，进行JAS的早期康复干预 入组标准：年龄18岁；术后继发肘关节主动关节活动范围下降（最大屈 曲角度120）；住院期间接受康复医师或治疗师的早期康复指导；经手术医生确认骨折稳定；早期使用JAS，使用时间术后1个月以内治疗方法治疗方法治疗前准备：远红外线照射15分钟； JAS静态连续牵伸：与肘关节佩戴JAS，牵伸角度为患者感觉 有牵伸感但无疼痛，保持5min；5min后增加
8、牵伸角度，如 此反复维持30min； 治疗结束后采用0冰水间歇包裹肘关节15min进行冷敷。 频率：1次/日，总时间60min 不使用该装置时，允许患者在耐受程度下活动，但不使用休 息位夹板或者其他康复辅具治疗措施结果结果20例患者的肘关节平均增加ROM为 47.3011.65 JAS治疗组在关节被动活动牵伸方面有临床意 义，关节范围改善明显骨痂成熟期康复治疗骨痂成熟期康复治疗运动疗法恢复ROM训练增加患肢肌力的训练物理因子疗法物理因子疗法物理因子疗法 基本同外伤炎症期 重点在于防治瘢痕形成及组织粘连 配合水疗及应用矫形器物理因子治疗物理因子治疗温热疗法：传导热疗（如蜡疗）辐射热疗（如红外线、
9、光浴） 超短波疗法和低频磁场疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。超声波疗法。作业疗法作业疗法 适当的ADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。 训练站立和肢体负重为主：根据患者情况确定负重时间， 患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全 负重。作业疗法作业疗法 可以进行斜板站立练习 跨越障碍物练习 上下斜坡 上下楼梯胫骨平台骨折胫骨平台骨折 内侧平台大而凹陷 外侧平台小而凸起 内侧髁（关节面）坚固多见外侧平台骨折（塌陷、粉碎）内侧平台骨折暴力大（整块）症状体征症状体征 肿胀、疼痛、不能负重 张力性水疱、室间隔综合症、韧带撕裂、神经血管损伤高能量损伤 内侧平台骨折、双侧平台骨折
10、、累及干骺端骨折高能量损伤 密切注意压痛部位、膝关节力线、软组织套状况、间室 张力、周围脉搏（腘动脉、足背动脉）、下肢神经功能 （腓总神经）SchatzkerSchatzker分型分型低能量骨折高能量骨折 胫骨平台骨折术后患者运动疗法 主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练（关节松 动术），术后4周内膝关节屈曲达到 90度以上 关节功能牵引 股四头肌、髋关节周围肌力的训练 低能量损伤48周非负重至骨折愈合（X线）8到12周时，负重可达到体重的50%12-14周完全负重 高能量损伤个体化视软组织、骨折愈合情况而定一般3月后开始负重胫骨平台骨折术后患者负重胫骨平台骨折术后患者负重膝中晚期关节僵硬原
11、因膝中晚期关节僵硬原因软组织因素： 局部组织的粘连； 关节囊韧带肌肉挛缩; 手术后疤痕的形成 骨性因素 异位骨化； 关节内软骨破坏膝关节关节僵硬膝关节关节僵硬定义：伸直受限15度且/或屈曲角度75度 原因：原始创伤： 膝关节内的骨折 医源性因素： A 手术切口偏前干扰股四头肌; B 术中对髌上囊、髌上脂肪垫没有注意保护，致使其术 后变性; C 钢板安放位置偏前，影响关节屈伸活动; D 关节面特别是髌股关节对合不良; E 手术粗糙或固定不牢引起局部疼痛; F 非手术治疗、感染等制动：制动制动制动可以使膝关节活动受限，且制动时间越长， 活动受限越严重兔膝关节伸直位固定4周后，其活动度明显受限， 平
12、均活动度为79.5度 兔膝关节伸直位固定6周后,其膝关节活动度小于 60度关节僵硬的治疗关节僵硬的治疗牵伸训练 基础性措施，也是增加关节活动度的主措施 麻醉下的手法治疗 外科手术 物理治疗 病理变化： 股中间肌纤维化，广泛粘连于股直肌及股骨; 股骨与髌骨髁间窝粘连; 股直肌疤痕挛缩牵伸分类牵伸分类手法牵伸 机械牵伸简洁高效，使用越来越普遍 自我牵伸常用牵伸支具常用牵伸支具动态夹板、传统固定矫形器 弊端： 长时间固定于某个角度影响正常ROM； 依从性差； 容易产生皮肤破损、神经受压等并发症静态渐进性 牵伸支具静态渐进性牵伸支具静态渐进性牵伸支具频率： 1-3冶疗节段/日，30分钟/段 强度：患者
13、感受到牵伸但无疼痛，保持5分钟，然后 放松，再牵伸到新的患者能耐受程度再保持5分钟， 重复6次。 优点： 有效改善关节活动度； 患者依从性好； 不易产生并发症临床研究：全膝关节置换术后关节纤维化定义：有瘢痕和软组织增生的疼痛僵硬，以及滑 增 厚和新血管生成为表现特征的疾病关节纤维化是全膝置换术后的常见并发症。 治疗： 麻醉下的手法治疗， 牵伸训练 外科手术 物理治疗入组标准入组标准曾接受过标准物理治疗,包括拉伸、关节活动范围训 练治疗,力量练习,步态训练和超声波。但继续有膝关 节僵硬； 当物理治疗师认为使用传统可行的技术没有进步时， 推荐在家使用JAS设备。 共入组25人（18男，7女），平均
14、完成7周（范围：3- 16周）的治疗治疗方案治疗方案首次使用时嘱患者调节到较温和的牵伸力并且维持5 分钟； 主观感觉牵伸强度减小后，调整角度以致再次感受 到较温和的牵伸力并且维持5分钟； 共30min，每5miin进行一次调整。 若患者同时需要增加屈曲和伸展，则分别进行30min， 共计60min； 5天后增加治疗频率，但不超过3次/日； 持续一周没有明显改善，可停止治疗结果-1：膝关节的活动范围运动范围增加25（范围，8-82）总的平均运动范围105（范围，61-137）平均获得主动屈曲是19（范围，5-80）平均获得主动伸展是7（范围，4-18）结果-2：满意度23例（92%）对使用该装置
15、的治疗结果满意，即6 分以上 平均的满意度分数是9分（范围，1-10分）无法确定增加的关节运动范围和患者的性别（P=0.93），年龄（P=0.43）以及病 程（P=0.25）有独立的关联关系； 没有报道有外伤，皮肤危害，神经麻痹或者其他与使用该设备相联系的并发症案例1：胫骨平台骨折术后关节僵硬病史病史 患者 男，34岁 左胫骨平台骨折术后左侧膝关节弯曲不能3月 患者3月前因车祸导致胫骨平台骨折在江苏省 人民医院骨科行切开复位内固定手术，术后制 动3月 目前左侧膝关节弯曲不能体格检查体格检查体检：患者左侧膝关节前外侧有3cm疤痕 ROM:左侧膝关节AROM：伸0度，屈20度。 PROM：伸0度，屈30度。余关节活动度基本 在正常范围肌力：左侧股四头肌肌力4级，左侧髂腰肌 肌力4级，臀中肌及臀大肌肌力3+级，小腿 三头肌肌力4级，胫前肌肌力4级。右侧下肢 各关键肌肌肌力均在5级体格检查体格检查 大腿围度左侧47cm，右侧48cm； 小腿围度左侧35cm，右侧36.5cm； 步态：步行时呈直膝步态，且患侧支撑 相时，躯干略向患侧倾斜； ADL：Barthel指数评分80分患者康复问题患者康复问题左侧膝关节屈曲活动受限 左侧肢体肌力下降。 左侧肌肉略有萎缩。 步态异常。 日常生活活动能力受限康复目标康复目标恢复左膝关节活动范围， 提高左
